不孕癥患者一般資料調(diào)查問卷

本問卷旨在全面了解您的基本情況，所有信息將被嚴格保密，僅用于醫(yī)療評估與研究。請根據(jù)您的實際情況填寫。
1. 姓名
2. 您的住院號（手腕帶上有相應信息）
3. 您的年齡（周歲）
4. 配偶/伴侶年齡（周歲）
5. 您結婚距今有多少時間了？（請備注單位：年/月）
6. 您的身高（cm）
7. 您的體重（kg）
8. 您平素偏好那種飲食？
9. 咖啡或含咖啡因攝入頻率
10. 您與配偶未采取避孕措施、保持規(guī)律性生活，但未能成功受孕的時間已持續(xù)多久？（請備注單位：年/月）
11. 對輔助生殖費用方面是否超出了您的預期？
12. 截至目前您在輔助生殖方面已花費多少？
13. 您的家庭年收入
14. 您是否有過妊娠？（包括生化妊娠、自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、異位妊娠）
15. 這其中，您經(jīng)歷的受孕方式是
16. 醫(yī)生診斷您不孕的原因是？
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