認(rèn)知與腦發(fā)育測(cè)評(píng)問(wèn)卷-縱向(有SDSC)

孩子的姓名:
孩子的性別:
孩子的編號(hào):
您孩子的年齡(周歲):
請(qǐng)選擇
您孩子的年級(jí):
請(qǐng)選擇
第二部分:執(zhí)行功能行為評(píng)定
      
      以下幾頁(yè)內(nèi)容是描述兒童狀態(tài)的清單。我們想要了解,您的孩子在最近一個(gè)月里,是否存在下列行為方面的問(wèn)題。請(qǐng)盡量認(rèn)真回答所有的條目,務(wù)必不要跳過(guò)任何條目。

     每到一個(gè)條目,根據(jù)您孩子的情況,選擇相應(yīng)選項(xiàng)。如果條目后面附有括號(hào),則括號(hào)中的內(nèi)容是對(duì)該條目的解釋。有些條目的內(nèi)容是重復(fù)的,如果這些條目填寫(xiě)不一致,則該問(wèn)卷被認(rèn)為填寫(xiě)不真實(shí),因此希望認(rèn)真填寫(xiě)如實(shí)反應(yīng)情況。

說(shuō)明:
1 :沒(méi)有 如果這個(gè)行為 沒(méi)有 成為問(wèn)題
2 :有時(shí) 如果這個(gè)行為 有時(shí) 成為問(wèn)題
3 :經(jīng)常 如果這個(gè)行為 經(jīng)常 成為問(wèn)題
      例如:“難以按時(shí)完成家庭作業(yè)”是個(gè)問(wèn)題行為,如果您的孩子在按時(shí)完成作業(yè)方面沒(méi)有存在問(wèn)題,您就應(yīng)當(dāng)選擇“沒(méi)有”這個(gè)選項(xiàng):
  • 沒(méi)有
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
1. 對(duì)小問(wèn)題反應(yīng)過(guò)度
2. 當(dāng)被給予三件事情去做時(shí),僅記住第一件或最后一件
3. 不會(huì)自己主動(dòng)去開(kāi)始做某事
4. 使玩耍的房間一團(tuán)糟
5. 拒絕或難以接受用不同的方法去解決如學(xué)校作業(yè)、朋友交往、家務(wù)雜事中出現(xiàn)的問(wèn)題(不會(huì)變通)
6. 處在新環(huán)境時(shí)變得心煩意亂
7. 會(huì)勃然大怒(比如突然大發(fā)脾氣)
8. 盡管沒(méi)有效果,仍反復(fù)嘗試用同一方法解決問(wèn)題(而不變通)
9. 注意力持續(xù)時(shí)間短
10. 即使很樂(lè)意,也需要被(其它人)吩咐去開(kāi)始一項(xiàng)任務(wù)(喜歡做的事情也需要?jiǎng)e人提醒去開(kāi)始做)
11. 不把家庭作業(yè)、任務(wù)表、學(xué)習(xí)資料等帶回家
12. 計(jì)劃改變時(shí)顯得心煩意亂
13. 受更換老師或班級(jí)的干擾
14. 不檢查作業(yè)中的錯(cuò)誤
15. 有好主意但不能用書(shū)面形式把它寫(xiě)出來(lái)
16. 在玩耍或空閑時(shí),想不出點(diǎn)子來(lái)玩(不知道該玩什么,如何玩)
17. 難以集中注意力做家務(wù)、學(xué)校功課等
18. 不把做今晚的家庭作業(yè)和成績(jī)掛鉤(不認(rèn)為只有做好每天的作業(yè)才能以后取得好成績(jī))
19. 注意力容易被噪音、活動(dòng)、眼前所見(jiàn)等分散
20. 容易哭泣
21. 犯粗心的錯(cuò)誤
22. 忘記交家庭作業(yè),即使做完了
23. 拒絕日常生活、飲食、地點(diǎn)等的改變
24. 難以完成步驟多于一步的家務(wù)或任務(wù)(比如整理他自己的房間,收拾書(shū)包)
25. 無(wú)緣無(wú)故地感情爆發(fā)(突然大發(fā)脾氣,大哭,大笑)
26. 情緒改變頻繁
27. 需要大人幫助去堅(jiān)持某項(xiàng)任務(wù)(如作業(yè),老師布置的除作業(yè)外的其它事情等)
28. 拘泥于細(xì)節(jié)而忽視全局
29. 房間亂七八糟
30. 難以習(xí)慣新環(huán)境(班級(jí),集體,朋友)
31. 書(shū)寫(xiě)不工整
32. 忘記剛才正在做的事情
33. 當(dāng)被派去拿某物時(shí),忘記該拿什么
34. 對(duì)于自己的行為如何影響或打擾他人毫不知情
35. 有好的想法但不采取行動(dòng)(缺乏貫徹落實(shí))
36. 承受不了大的難的任務(wù)
37. 難以完成任務(wù)(家務(wù),家庭作業(yè))
38. 比同齡的其它人表現(xiàn)的更野更淘氣(生日聚會(huì)、休假等集體活動(dòng))
39. 對(duì)同一個(gè)問(wèn)題總是反復(fù)考慮
40. 低估完成任務(wù)所需的時(shí)間
41. 妨礙他人(比如在他人工作中打岔,在他人說(shuō)話時(shí)插話等)
42. 無(wú)法意識(shí)到自己的行為引起其他人的負(fù)性反應(yīng)
43. 不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候離開(kāi)座位
44. 比伙伴更容易失控
45. 對(duì)處境的反應(yīng)比其他孩子更強(qiáng)烈
46. 到最后一刻才開(kāi)始完成作業(yè)或家務(wù)
47. 難以開(kāi)始做作業(yè)或做家務(wù)
48. 難以組織與朋友之間一起的活動(dòng)
49. 說(shuō)話不經(jīng)過(guò)大腦
50. 情緒容易受環(huán)境影響
51. 不提前計(jì)劃如何完成學(xué)校作業(yè)
52. 對(duì)自己的優(yōu)勢(shì)和弱勢(shì)認(rèn)識(shí)不足
53. 書(shū)面工作組織性差
54. 表現(xiàn)太野或“失控”
55. 難以讓他自己的行動(dòng)停下來(lái)
56. 如果沒(méi)有大人監(jiān)督時(shí)會(huì)惹麻煩
57. 記憶事物困難,即使是剛過(guò)幾分鐘
58. 難以為達(dá)目標(biāo)而實(shí)施行動(dòng)(為了獲得某特殊物品去攢錢(qián),為了取得好成績(jī)?nèi)W(xué)習(xí))
59. 近半年說(shuō)話辦事變得愚笨可笑
60. 工作馬虎
61. 不主動(dòng)
62. 大哭大鬧,但也會(huì)突然停止
63. 意識(shí)不到某些行為打擾他人
64. 小事情激發(fā)大反應(yīng)
65. 不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間交談
66. 抱怨無(wú)事可做
67. 在房間里或課桌上找不到(需要的)東西
68. 無(wú)論到哪都會(huì)落下一些東西
69. 使得一團(tuán)糟,其他人不得不幫忙收拾
70. 極易心煩意亂
71. 常常躺在家里(成天懶散在家)
72. 櫥柜亂七八糟
73. 難以排隊(duì)等待
74. 丟失午餐飯盒、午餐費(fèi)、許可證件、家庭作業(yè)等等
75. 找不到衣服、眼鏡、鞋、玩具、書(shū)、鉛筆等
76. 即使知道正確答案也考得很差
77. 完成不了長(zhǎng)期計(jì)劃
78. 必須嚴(yán)格監(jiān)督管理
79. 行動(dòng)前不思考
80. 難以從一項(xiàng)活動(dòng)轉(zhuǎn)到另一項(xiàng)活動(dòng)
81. 坐立不安
82. 沖動(dòng)
83. 當(dāng)交談時(shí)不能保持在同一話題
84. 迷戀執(zhí)著于某一話題或活動(dòng)
85. 反復(fù)說(shuō)同樣的事情
86. 難以完成早上上學(xué)的日常準(zhǔn)備工作
第三部分:SNAP-IV父母或教師評(píng)定量表 5-18歲

在過(guò)去的兩周里,孩子生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少?選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。
(0=完全沒(méi)有 1=有一點(diǎn)點(diǎn) 2=還不算少 3=非常的多)
  • 完全沒(méi)有
  • 有一點(diǎn)點(diǎn)
  • 還不算少
  • 非常的多
1.在學(xué)校做作業(yè)或者其他活動(dòng)時(shí),無(wú)法專注于細(xì)節(jié)的部分或出現(xiàn)粗心的錯(cuò)誤
2.很難持續(xù)專注于工作或游戲活動(dòng)
3.看起來(lái)好像沒(méi)有聽(tīng)到別人對(duì)她(他)說(shuō)話的內(nèi)容
4.沒(méi)有辦法遵循指示,也無(wú)法完成學(xué)校作業(yè)或家事(并不是由于對(duì)立性行為或無(wú)法了解指示的內(nèi)容)
5.很難組織規(guī)劃工作及活動(dòng)
6.逃避,或表達(dá)不愿意,或很難從事于需要持續(xù)性動(dòng)腦的工作(例如學(xué)校作業(yè)或是家庭作業(yè))
7.會(huì)弄丟作業(yè)或活動(dòng)所必需的東西(例如:學(xué)校作業(yè),鉛筆,書(shū)具,或玩具)
8.很容易受外在刺激影響而分心
9.在日常生活中忘東忘西。
10.在座位上玩弄手腳或不好好坐著。
11.在教室或其他必須持續(xù)坐著的場(chǎng)合,會(huì)任意離開(kāi)座位
12.在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合,亂跑或爬高爬低
13.很難安靜地玩或參與休閑活動(dòng)
14.總是一直在動(dòng)或是像裝了馬達(dá)似的動(dòng)個(gè)不停
15.話很多
16.在問(wèn)題還沒(méi)問(wèn)完前就急著回答
17.在游戲中或團(tuán)體活動(dòng)中,無(wú)法排隊(duì)或等待輪流
18.打斷或干擾別人(例如:插嘴或打斷別人的游戲)
19.發(fā)脾氣
20.與大人爭(zhēng)論
21.主動(dòng)地反抗或拒絕大人的要求與規(guī)定
22.故意地做一些事去干擾別人
23.因自己犯的錯(cuò)或不適當(dāng)?shù)男袨槎肿飫e人
24.易怒的或很容易被別人激怒
25.生氣的和(或)怨恨的
26.惡意的或有報(bào)復(fù)心的
第四部分:簡(jiǎn)短感覺(jué)異常量表 3-18歲



請(qǐng)回答以下所有項(xiàng)目,選出您的孩子做以下行為的頻率

觸覺(jué)敏感性
  • 總是(100%)
  • 經(jīng)常(75%)
  • 偶爾(50%)
  • 很少(25%)
  • 從不(0%)
1.在梳洗時(shí)表現(xiàn)苦惱(例如,理發(fā)、洗臉、剪指甲時(shí)打鬧或哭泣)
2.天氣暖和時(shí)喜歡穿長(zhǎng)袖衣服,天氣寒冷時(shí)喜歡穿短袖衣服
3.避免赤腳走路,尤其是在沙地或草地上
4.對(duì)人或物的觸碰有情感性或攻擊性的反應(yīng)
5.躲避飛濺的水
6.不能正常排隊(duì)或接近他人
7.摩擦或擦破被觸碰到的部位
味覺(jué)/嗅覺(jué)敏感性
  • 總是(100%)
  • 經(jīng)常(75%)
  • 偶爾(50%)
  • 很少(25%)
  • 從不(0%)
8.回避兒童飲食中常見(jiàn)的某些味道/食物氣味
9.只會(huì)品嘗特定的味道(選擇后請(qǐng)列舉
10對(duì)食物溫度/口感有特定的要求(選擇后請(qǐng)列舉
11.挑食,尤指對(duì)食物口感
請(qǐng)列舉您孩子“只會(huì)品嘗的特定味道”
請(qǐng)列舉您孩子對(duì)“食物溫度/口感”的特定要求
運(yùn)動(dòng)靈敏性
  • 總是(100%)
  • 經(jīng)常(75%)
  • 偶爾(50%)
  • 很少(25%)
  • 從不(0%)
12.腳離地時(shí)感到焦慮或苦惱
13.恐懼下落的感覺(jué)或高處
14.不喜歡頭朝下的活動(dòng)(例如,翻跟頭,打鬧)
反應(yīng)遲鈍/尋求感覺(jué)體驗(yàn)
  • 總是(100%)
  • 經(jīng)常(75%)
  • 偶爾(50%)
  • 很少(25%)
  • 從不(0%)
15.喜歡奇怪的噪音/為了聽(tīng)到這種聲音而制造噪音
16.做各種動(dòng)作,干擾了日常生活(例如,坐不住,坐立不安)
17.在運(yùn)動(dòng)活動(dòng)中表現(xiàn)過(guò)于興奮
18.接觸他人和物體
19.似乎注意不到自己的臉或手是臟的
20.從一個(gè)活動(dòng)跳到另一個(gè)活動(dòng),從而干擾游戲進(jìn)行
21.不管身上的衣服扭曲不整
聽(tīng)覺(jué)過(guò)濾
  • 總是(100%)
  • 經(jīng)常(75%)
  • 偶爾(50%)
  • 很少(25%)
  • 從不(0%)
22.如果周?chē)泻芏嘣胍?,就?huì)分心、無(wú)法工作
23.似乎沒(méi)有聽(tīng)到你說(shuō)的話(例如,不“收聽(tīng)”你說(shuō)的話,似乎忽略了你)
24.存在環(huán)境噪音時(shí)不能工作(例如,風(fēng)扇或冰箱噪音)
25.收音機(jī)開(kāi)著時(shí)難以完成任務(wù)
26.孩子被叫名字時(shí)沒(méi)有反應(yīng),但孩子的聽(tīng)力正常
27.注意力不集中
體能低下/虛弱
  • 總是(100%)
  • 經(jīng)常(75%)
  • 偶爾(50%)
  • 很少(25%)
  • 從不(0%)
28.似乎肌肉無(wú)力
29.易疲勞,尤其是站立或保持特定體位時(shí)
30.抓力弱
31.不能舉起重物(例如,弱于同齡兒童)
32.需要支具支撐自己(即使在活動(dòng)時(shí))
33.耐力差/容易疲勞
視聽(tīng)覺(jué)敏感性
  • 總是(100%)
  • 經(jīng)常(75%)
  • 偶爾(50%)
  • 很少(25%)
  • 從不(0%)
34.對(duì)意外的或巨大的噪音有負(fù)面反應(yīng)(例如,吸塵器、狗叫、吹風(fēng)機(jī)的聲音)
35.雙手捂住耳朵,保護(hù)耳朵免受聲音傷害
36.在別人適應(yīng)了明亮的燈光后,孩子仍不適應(yīng)明亮的燈光
37.當(dāng)別人在房間里走動(dòng)時(shí)看著他們每個(gè)人
38.遮住眼睛或斜視,保護(hù)眼睛免受光線傷害
第五部分:異常行為量表第二版(ABC-2)4-18歲



說(shuō)明:

1.針對(duì)每項(xiàng)特定行為,要考慮其相對(duì)頻率。也就是說(shuō),將該兒童與其他年齡和性別相近的其他兒童相比較,總體上考慮兒童的行為。




2.請(qǐng)考慮參考其他照顧者護(hù)理此兒童時(shí)的經(jīng)歷。如果患者與別人相處時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題,但與您相處時(shí)沒(méi)出現(xiàn)問(wèn)題,請(qǐng)您盡量綜合考慮評(píng)分。




3.嘗試考慮特定行為是否會(huì)干擾兒童的發(fā)展、功能或人際關(guān)系。例如,身體搖擺或社交退縮可能不會(huì)影響其他人,但幾乎可以肯定會(huì)阻礙個(gè)人發(fā)展或功能。



請(qǐng)根據(jù)孩子情況選擇最符合的選項(xiàng)
  • 不存在問(wèn)題
  • 存在問(wèn)題,程度較輕
  • 問(wèn)題比較嚴(yán)重
  • 問(wèn)題非常嚴(yán)重
1、在家、學(xué)校、工作或其他地方過(guò)度活躍
2、故意自傷
3、無(wú)精打采、反應(yīng)遲鈍、懶散的
4、攻擊其他孩子或成年人(語(yǔ)言上或身體上)
5、與他人孤立
6、無(wú)意義、重復(fù)的身體動(dòng)作
7、喧鬧(不適當(dāng)?shù)某臭[和粗暴)
8、不恰當(dāng)?shù)募饨?/div>
9、說(shuō)話過(guò)多
10、發(fā)脾氣/脾氣爆發(fā)
11、刻板行為;異常的、重復(fù)的動(dòng)作
12、全神貫注地凝視一個(gè)空間
13、沖動(dòng)的(做事不經(jīng)思考)
14、易激惹和煩躁的
15、焦躁不安,難以安坐
16、孤僻的;更喜歡單獨(dú)活動(dòng)
17、行為奇怪、怪異
18、違抗的,難以控制
19、在不適當(dāng)?shù)臅r(shí)候大叫
20、表情呆滯;缺少情感反應(yīng)
21、擾亂他人
22、重復(fù)性言語(yǔ)
23、什么事也不做,只坐著觀望他人
24、不合作的
25、情感低落
26、抵觸任何形式的身體接觸
27、重復(fù)地來(lái)回?fù)u晃頭
28、不注意聽(tīng)指令
29、必須馬上滿足需求
30、將自己與其他孩子或成人隔離
31、擾亂群體活動(dòng)
32、以一個(gè)姿勢(shì)長(zhǎng)時(shí)間地坐著或站著
33、大聲對(duì)自己講話
34、為輕微的煩惱或傷害哭泣
35、重復(fù)的手部、身體或頭部動(dòng)作
36、情緒改變很快
37、對(duì)有設(shè)定的活動(dòng)不響應(yīng)(無(wú)反應(yīng))
38、不能在座位上呆著(在課堂、訓(xùn)練、用餐時(shí)等等)
39、幾乎不能靜坐
40、很難接觸、溝通或相處
41、不適當(dāng)?shù)乜奁虼蠼?/div>
42、更喜歡獨(dú)處
43、不用言語(yǔ)或手勢(shì)來(lái)溝通
44、易于分心的
45、重復(fù)地?fù)u動(dòng)或晃動(dòng)四肢
46、一遍遍地重復(fù)一個(gè)詞或詞組
47、跺腳或摔東西或摔門(mén)
48、在房間里不停地跑或跳
49、重復(fù)地?fù)u晃身體
50、故意傷害自己
51、交談時(shí)注意力不集中
52、傷害自己的身體
53、不活躍的,動(dòng)作不自然
54、傾向于活動(dòng)過(guò)度
55、消極地回應(yīng)情感
56、故意忽視方向
57、不按照自己的方式做事時(shí)會(huì)大發(fā)脾氣
58、對(duì)別人幾乎沒(méi)有社交回應(yīng)
第六部分:兒童行為量表(CBCL) 6-18歲



請(qǐng)?zhí)顚?xiě)此表以反映您對(duì)您孩子行為的評(píng)價(jià),即使其他人可能不認(rèn)同您的觀點(diǎn)。




請(qǐng)回答以下問(wèn)題,選出符合您孩子的選項(xiàng)。

孩子是否上學(xué)
貴子女是否喜歡參與運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。例如: 游泳、足球、羽毛球、籃球、排球、踏/騎單車(chē)、釣魚(yú)、溜冰、劃板等。
除體育活動(dòng)外,貴子女是否有其他喜歡的活動(dòng)及游戲。 例如: 集郵、玩紙牌、閱讀、彈琴、唱歌、手工藝、玩模型車(chē)、玩洋娃娃等。 (請(qǐng)不包括聽(tīng)收音機(jī)或看電視)
貴子女是否在課余參與任何組織或團(tuán)體
貴子女是否有做過(guò)任何工作或家務(wù)。如看管小孩、整理床單、洗流、掃地、兼職/速食店打工等。(包括有薪及無(wú)薪之工作)
貴子女有多少好朋友?
貴子女每星期與朋友一起參加課外活動(dòng)的次數(shù)?(不包括兄弟姐妹)
與同年齡之兒童/青少年比較,貴子女與兄弟姐妹相處表現(xiàn)如何?
與同年齡之兒童/青少年比較,貴子女與其他兒童或青少年相處表現(xiàn)如何?
與同年齡之兒童/青少年比較,貴子女對(duì)父母的態(tài)度如何?
與同年齡之兒童/青少年比較,貴子女獨(dú)自工作和游戲的能力如何?
貴子女是否正在受教育
貴子女未受教育的原因:
貴子女是否入讀特殊教育學(xué)?;蛱貏e/特教班?
貴子女是否曾留級(jí)?
貴子女在學(xué)校有沒(méi)有學(xué)習(xí)上或其他方面的困難?
請(qǐng)?jiān)斒隼щy:
該困難什么時(shí)候開(kāi)始:
該困難目前是否仍然存在
如果您感到疲憊,可以稍作休息再繼續(xù)~








以下是描述兒童與青少年的項(xiàng)目。請(qǐng)您根據(jù)孩子現(xiàn)在或過(guò)往一個(gè)月內(nèi)的行為表現(xiàn),評(píng)定下列每一項(xiàng)。



非常準(zhǔn)確或經(jīng)常準(zhǔn)確,請(qǐng)選2;

稍微或有時(shí)準(zhǔn)確,請(qǐng)選1;

不準(zhǔn)確,請(qǐng)選0。



請(qǐng)盡量回答所有同題, 即使有些題目似乎不適用于貴子女 。
請(qǐng)回答下列問(wèn)題
  • 不準(zhǔn)確
  • 接近或中等準(zhǔn)確
  • 非常準(zhǔn)確或經(jīng)常準(zhǔn)確
1、行為幼稚,與年齡不符
2、沒(méi)有父母允許,擅自飲酒
3、經(jīng)常爭(zhēng)辯
4、不能從頭到尾做完一件事
5、沒(méi)有什么事情令他/她有樂(lè)趣
6、不在廁所大便
7、吹牛,愛(ài)夸口/白吹自擂
8、精神不能集中,注意力不能持久
9、腦海中老是重復(fù)走神想著某些事情,不能擺脫
10、坐立不安/難安,活動(dòng)過(guò)多/過(guò)度好動(dòng)或不能安坐/浮躁
11、喜歡纏著或過(guò)分依賴大人
12、抱怨寂寞
13、感到困惑,或茫然不知所措
14、經(jīng)常哭泣
15、對(duì)動(dòng)物殘忍
16、對(duì)人冷酷,欺負(fù)他人,或?qū)θ丝瘫?斤斤計(jì)較
17、好做白日夢(mèng),或沉迷在自己的思想中
18、故意傷害自已或企圖自殺
19、要求別人經(jīng)常注意他/她
20、破壞自己的東西
21、破壞家里或他人的東西
22、在家不聽(tīng)話
23、在學(xué)校不聽(tīng)話
24、胃口欠佳,吃得不好
25、與其他兒童/青少年合不來(lái)
26、對(duì)自己的惡劣行為似乎不感到內(nèi)疚
27、容易妒忌
28、在家、學(xué)校或其他地方犯規(guī)
29、害怕某些動(dòng)物、場(chǎng)合或地方(不包括學(xué)校)
30、害怕上學(xué)
31、害怕自己會(huì)產(chǎn)生壞念頭或做壞事
32、覺(jué)得自己必須十全十美
33、覺(jué)得或抱怨沒(méi)有人喜歡他/她
34、覺(jué)得別人存心為難他/她
35、覺(jué)得自己無(wú)用或自卑
36、身體經(jīng)常受傷,易生意外
37、經(jīng)常打架
38、經(jīng)常被人戲弄/嘲笑
39、愛(ài)和惹事生非的兒董/青少年來(lái)往
40、聽(tīng)到實(shí)際上不存在的聲音或人聲
41、行事沖動(dòng),不經(jīng)三思
42、喜歡獨(dú)處多過(guò)與人一起
43、說(shuō)謊或欺騙
44、咬指甲
45、神經(jīng)過(guò)敏或緊張
46、動(dòng)作緊張或肌肉抽描/痙攣
47、做噩夢(mèng)
48、不受其他兒童/青少年喜歡
49、便秘
50、過(guò)度恐懼或焦慮
51、感到頭暈
52、過(guò)于感到內(nèi)疚
53、吃得過(guò)多
54、無(wú)故感到過(guò)分疲勞
55、身體過(guò)胖/體重過(guò)重
56、病因不明的癥狀-身體痛楚(胃痛或頭痛除外)
57、病因不明的癥狀-頭痛
58、病因不明的癥狀-惡心想吐
59、病因不明的癥狀-眼睛有毛病(不包括可用眼鏡矯正之問(wèn)題)
60、病因不明的癥狀-出疹或其他皮膚病
61、病因不明的癥狀-胃痛
62、病因不明的癥狀-嘔吐
63、其他病因不明的癥狀
64、攻擊他人身體
65、挖鼻孔,抓弄皮膚或身體其他部位
66、當(dāng)眾玩弄性器官
67、過(guò)多玩弄性器官
68、作業(yè)質(zhì)量差
69、動(dòng)作不協(xié)調(diào)或笨拙
70、喜歡和年齡較大的兒童/青少年一起
71、喜歡和年齡較小的兒童/青少年一起
72、拒絕與人交談
73、不斷重復(fù)某些動(dòng)作
74、離家出走
75、經(jīng)常尖叫
76、隱私/保守秘密,有事不會(huì)說(shuō)出來(lái)
77、看到實(shí)際上不存在的東西
78、容易感到尷尬
79、放火
80、性方面有問(wèn)題
81、炫耀自己或扮小丑
82、過(guò)分害羞或膽怯
83、比大多數(shù)兒童/青少年睡得少
84、比大多數(shù)兒童/青少年在白天和/或晩間睡得多
85、注意力分散或容易分心
86、有言語(yǔ)問(wèn)題
87、目光呆滯
88、在家里偷竊
89、在家外面偷竊
90、囤積過(guò)多自己不需要/沒(méi)有用的東西
91、行為古怪
92、思想古怪
93、固執(zhí),悶悶不樂(lè)或易怒
94、情緒/心情或感受會(huì)突然變化
95、經(jīng)常鬧情緒
96、多疑
97、詛咒別人或講粗口/說(shuō)臟話
98、談及自殺
99、說(shuō)夢(mèng)話或夢(mèng)游
100、說(shuō)話過(guò)多
101、常戲弄他人
102、大發(fā)脾氣,或脾氣暴躁
103、對(duì)性的問(wèn)題想得太多
104、恐嚇?biāo)?/div>
105、啜/吸吮拇指
106、吸煙,嚼煙,吸鼻煙
107、睡得不好
108、曠課/蹺課,逃學(xué)
109、不夠活躍,動(dòng)作遲鈍或精力不足
110、不開(kāi)心,悲傷或沮喪
111、過(guò)分吵鬧
112、濫用藥物(不包括酒精或畑草)
113、破壞公物或別人的東西
114、白天遺尿/小便失禁
115、夜間遺尿
116、發(fā)牢騷
117、希望變成異性
118、退縮,不合群
119、有憂慮
如果貴子女有其他問(wèn)題不在上列之中,請(qǐng)?jiān)谙旅婷枋觯?/legend>
您的孩子是否有任何疾病或傷殘(身體上或精神上)?
您最關(guān)心孩子的是什么?
請(qǐng)您形容您孩子各項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)?
第七部分:CONNERS 父母量表
請(qǐng)根據(jù)學(xué)生情況選擇最符合的選項(xiàng)
  • 沒(méi)有
  • 偶爾
  • 經(jīng)常出現(xiàn)
  • 非常多
1. 某種小動(dòng)作(例如咬指甲、吸手指、拉頭發(fā)、 拉衣服上的布毛)
2. 對(duì)大人粗魯無(wú)禮
3. 在交朋友或保持友誼上存在問(wèn)題
4. 易興奮、易沖動(dòng)
5. 愛(ài)指手劃腳
6. 吸吮或咬嚼(拇指、衣服、毯子)
7. 容易或經(jīng)??藿?/div>
8. 脾氣很大
9. 白日夢(mèng)
10. 學(xué)習(xí)困難
11. 扭動(dòng)不安
12. 懼怕(新環(huán)境、陌生人、陌生地方、上學(xué))
13. 坐立不安、經(jīng)?!懊β怠?/div>
14. 破壞性
15. 撒謊或捏造情節(jié)
16. 怕羞
17. 造成的麻煩比同齡孩子多
18. 說(shuō)話與同齡兒童不同(像嬰兒、口吃、別人不易聽(tīng)懂)
19. 抵賴錯(cuò)誤或歸罪他人
20. 好爭(zhēng)吵
21. 撅嘴
22. 偷竊
23. 不服從或勉強(qiáng)服從
24. 憂慮比別人多(憂慮孤獨(dú)、疾病、死亡)
25. 做事有始無(wú)終
26. 感情易受損害
27. 欺凌別人
28. 不能停止重復(fù)性活動(dòng)
29. 殘忍
30. 稚氣或不成熟(自己會(huì)的事要人幫忙、依纏別人、常需別人鼓勵(lì)、支持)
31. 容易分心或注意力不集中
32. 頭疼
33. 情緒變化迅速劇烈
34. 不喜歡或不遵從紀(jì)律或約束
35. 經(jīng)常打架
36. 與兄弟姊妹不能很好相處
37. 在努力中容易泄氣
38. 妨害其他兒童
39. 基本上是一個(gè)不愉快的小孩
40. 有飲食問(wèn)題(食欲不佳、進(jìn)食中常跑開(kāi))
41. 胃痛
42. 有睡眠問(wèn)題(不能入睡、早醒或夜間起床)
43. 其他疼痛
44. 嘔吐或惡心
45. 感到在家庭圈子中被欺騙
46. 自夸或吹牛
47. 讓自己受別人欺騙
48. 有大便問(wèn)題(腹瀉、排便不規(guī)則、便秘)
第八部分 兒童睡眠紊亂量表 (SDSc)6-15歲 
請(qǐng)根據(jù)兒童過(guò)去兩周(14天)的睡眠情況回答
請(qǐng)根據(jù)孩子的情況選擇最符合的選項(xiàng)
  • 9-11個(gè)小時(shí)
  • 8-9小時(shí)
  • 7-8小時(shí)
  • 5-7小時(shí)
  • <5個(gè)小時(shí)
1. 大多數(shù)情況,每晚孩子睡眠時(shí)間有多少
請(qǐng)根據(jù)孩子情況選擇最符合的選項(xiàng)
  • <15分鐘
  • 15-30分鐘
  • 30-45分鐘
  • 45-50分鐘
  • >60分鐘
2、通常您的孩子上床睡覺(jué)后多長(zhǎng)時(shí)間才能睡著
請(qǐng)根據(jù)孩子情況選擇最符合的選項(xiàng)
  • 無(wú)
  • 偶爾(每月<1或2次)
  • 有時(shí)(每月1-2次)
  • 經(jīng)常(每月3-5次)
  • 總是(日常)
3.孩子不愿上床睡覺(jué)
4.晚上孩子入睡困難
5.孩子入睡會(huì)感到焦慮或恐懼
6.孩子入睡時(shí)會(huì)驚嚇或抽動(dòng)
7. 孩子入睡時(shí)會(huì)出現(xiàn)重復(fù)動(dòng)作,例如頻繁搖頭或撞擊
8. 孩子入睡時(shí)會(huì)經(jīng)歷鮮明的夢(mèng)境場(chǎng)景
9.孩子睡覺(jué)時(shí)會(huì)過(guò)度出汗
10. 每晚上孩子會(huì)醒來(lái)兩次以上
11. 晚上醒后,孩子很難再入睡
12.睡著后,孩子頻繁出現(xiàn)腿部抽動(dòng)或痙攣,或者在深夜的時(shí)候經(jīng)常改變睡姿或者踢被子
13.深夜孩子會(huì)出現(xiàn)會(huì)呼吸困難
14.孩子睡著的時(shí)候會(huì)上氣不接下氣或呼吸停止
15.孩子打鼾
16.孩子夜間過(guò)度出汗
17.您發(fā)現(xiàn)孩子會(huì)夢(mèng)游
18.您發(fā)現(xiàn)孩子說(shuō)夢(mèng)話
19.孩子睡覺(jué)時(shí)會(huì)磨牙
20.孩子會(huì)大叫而驚醒或者迷糊中您不能叫醒他/她,但是事后不能記起
21.孩子夜里會(huì)尖叫醒來(lái)或迷迷糊糊,似乎您幫不到他/她,但第二天早上孩子不記得
22.孩子早上經(jīng)常很難醒來(lái)
23.孩子早上醒來(lái)后感到疲乏
24. 第二天醒來(lái)后孩子感到身體不能動(dòng)
25.孩子會(huì)出現(xiàn)白天嗜睡
26.孩子會(huì)不分場(chǎng)合能突然睡著
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