婦瘤科患者圍術(shù)期癥狀群調(diào)查表（2）

患者姓名:

調(diào)查時機:

術(shù)前1天術(shù)后2天出院前出院后1周

主要照顧者

配偶子女其他護工

文化程度

文盲小學中學高中大專及以上

宗教信仰

有無

職業(yè)

職工農(nóng)民工人個體無業(yè)

ECOG評分

0級（活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。）1級（能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。）2級（能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動。）3級（生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。）4級（臥床不起，生活不能自理。）5級（死亡）

中文版安德森量癥狀評估量表（婦瘤科患者圍術(shù)期）

本量表旨在評估婦瘤科患者圍術(shù)期癥狀情況，請根據(jù)患者在過去的24小時中下列癥狀的嚴重程度，從0(無癥狀)至10(能想象的最嚴重程度)之間選一數(shù)字。

1.您疼痛最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

2 您疲勞(乏力)最嚴重程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

您惡心最嚴重的程度為？

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

4 您睡眠不安最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

5 您最苦惱的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

6 您心慌氣短最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

7 您健忘最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

8 您食欲下降最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

9 您瞌睡(昏昏欲睡)最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

10 您口干最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

11 您悲傷感最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

12 您嘔吐最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

13 您肢體麻木感最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

14 您腹脹/腹部緊繃感最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

15 您腹部絞痛最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

16 您便秘最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

17 您腹瀉最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

18 您頭暈最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

19 您昏昏沉沉/迷迷糊糊最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

20 您尿急最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

21 您排尿不能/困難最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

22 您潮熱最嚴重的程度為?

無癥狀

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

能想象的最嚴重程度

中文版安德森癥狀評估量表（婦瘤患者圍術(shù)期）

第二部分:您的癥狀妨礙您生活的程度?

1一般活動?

完全不干擾

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

非常干擾

2 情緒?

完全不干擾

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

非常干擾

3工作(包括家務勞動)?

完全不干擾

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

非常干擾

4與他人的關(guān)系?

完全不干擾

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

完全干擾

5 走路?

完全不干擾

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

非常干擾

6 生活樂趣?

完全不干擾

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

非常干擾

慢性病自我效能量表

本量表反映患者成功完成與自己健康相關(guān)的特定任務或行為的信心，請根據(jù)實際情況，選擇相應的數(shù)字。量表中數(shù)字從1到10依次代表從毫無信心到完全有信心。

1. 您有多大信心，不讓所患疾病引起的疲勞影響您的生活和工作?

毫無信心

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

完全有信心

2. 您有多大信心，不讓所患疾病引起的疼痛影響您的生活和工作?

毫無信心

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

完全有信心

3. 您有多大信心，不讓所患疾病引起的情緒困擾(如情緒低落、煩躁、焦慮、抑郁等)影響您的生活和工作?

毫無信心

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

完全有信心

4. 您有多大信心，不讓其他癥狀(如麻木、皮膚瘙癢、心悸、氣短、咳嗽等)或者健康問題影響您的生活和工作?

毫無信心

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

完全有信心

5. 您有多大信心，通過各種保健任務(如定期體檢等)和活動管理好疾病，以減少計劃外就醫(yī)次數(shù)?

毫無信心

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

完全有信心

6.您有多大信心，不僅能遵醫(yī)囑服藥，還采取其他行為(如飲食管理、戒煙、限酒、社交、娛樂等)來降低疾病對日常生活的影響

毫無信心

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

完全有信心

簡版領(lǐng)悟社會支持量表

下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持，請在選項中選取與您的實際情況最接近的一項

1.當您遇到困難時，您感覺從親戚或領(lǐng)導獲得物質(zhì)或心理幫助的程度是？

非常小

1

2

3

4

5

6

7

非常大

2.當您遇到困難時，您感覺從家庭獲得物質(zhì)或心理幫助的程度是？

非常小

1

2

3

4

5

6

7

非常大

3.當您遇到困難時，您感覺從朋友獲得物質(zhì)或心理幫助的程度是？

非常小

1

2

3

4

5

6

7

非常大

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