秀山縣留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷
親愛的同學(xué),您好!這是一份關(guān)于農(nóng)村地區(qū)留守兒童心理健康狀況的調(diào)查問卷。本問卷旨在了解您的生活、學(xué)習(xí)及心理狀態(tài),所有數(shù)據(jù)僅用于研究分析,我們將嚴(yán)格保密您的個人信息。請根據(jù)您的實際情況和真實感受填寫,感謝您的支持與配合!
1. 你的性別
男
女
2. 你的年齡
請選擇
3. 你的父母目前是否都在外地工作
是,父母均在外地
否,父親在外地,母親在本地
否,母親在外地,父親在本地
否,父母均在本地
4. 你主要和誰一起生活
祖父母/外祖父母
其他親屬(叔叔阿姨等)
獨自生活
其他監(jiān)護(hù)人
5. 你平均多久與父母聯(lián)系一次
每天
每周2-3次
每周1次
每月2-3次
每月1次及以下
6. 下列哪一項對于你來說,更重要
父母給予你的物質(zhì)條件(錢、房子等)
父母的陪伴
7. 請對以下描述與您情況的符合程度進(jìn)行評價(1=完全不符合,2=不太符合,3=一般,4=比較符合,5=完全符合)
1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比較符合
5=完全符合
我感到孤獨
我對學(xué)習(xí)有興趣
我能和同學(xué)友好相處
我遇到困難時能找到人傾訴
我對未來有希望
8. 當(dāng)你感到不開心時,通常會通過什么方式緩解(可多選)
聽音樂
運動
和朋友玩
看電視/玩游戲
告訴監(jiān)護(hù)人
寫日記
其他
9. 你對自己目前的生活狀態(tài)滿意嗎
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
10. 你所就讀的學(xué)校有心理咨詢室嗎?
有
沒有
不清楚
11. 學(xué)校一般多久開設(shè)一次健康心理講座
不開
1-2周一次
一個月一次
一學(xué)期一次
不清楚
12. 班主任會在班級進(jìn)行心理健康教育嗎?
會
不會
關(guān)閉
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