某社區(qū)老年人社會參與度與健康狀況調(diào)查問卷
尊敬的老年朋友:您好!我們正在進(jìn)行一項關(guān)于“某社區(qū)老年人社會參與度與健康”的相關(guān)研究,旨在了解社區(qū)老年人的日?;顒訁⑴c情況及其對健康的影響,您提供的信息將幫助我們?yōu)樘嵘夏耆松钯|(zhì)量提出科學(xué)建議。問卷采用匿名方式,所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究,絕不泄露個人信息,問卷大約需要15-20分鐘完成,感謝您的信任與支持!
1. 您的年齡
60-64歲
65-69歲
70-74歲
75-79歲
80歲及以上
2. 您的性別
男
女
3. 您的受教育程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專/技校
大專
本科及以上
4. 你目前婚姻狀況
未婚
已婚有配偶
喪偶
離異
其他
5. 您的居住情況
獨居
與配偶同住
與子女同?。ê渑迹?/label>
與孫輩同住
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
其他
6. 您每月平均收入約為
2000元以下
2000-4000元
4000-6000元
6000-8000元
8000元以上
7. 您是否患有慢性疾?。?/legend>
無慢性病
高血壓
糖尿病
冠心病
關(guān)節(jié)炎/骨質(zhì)疏松
慢性肺部疾病
其他
8. 您參與志愿類活動的頻率是
每天
經(jīng)常
有時
偶爾
從不
9. 您參與過哪些類型的志愿服務(wù)?
社區(qū)巡邏/安全維護(hù)
環(huán)境衛(wèi)生保護(hù)
鄰里幫助(幫助其他老人)
活動組織協(xié)助
政策宣傳
青少年輔導(dǎo)
其他
10. 您平均每周參與志愿類活動的時間約為
幾乎不參加
1-3小時
4-7小時
8-14小時
15小時以上
11. 您參加文體類活動的頻率是
每天
經(jīng)常
有時
偶爾
從不
12. 您參與過哪些文體類活動
廣場舞/健身操
太極拳/八段錦
棋牌類活動
書法/繪畫
唱歌/戲曲
讀書會/講座
手工制作
體育鍛煉
其他
13. 您平均每周參與文體類活動的時間約為
幾乎不參加
1-3小時
4-7小時
8-14小時
15小時以上
14. 您參與政治類活動的頻率是
每天
經(jīng)常
有時
偶爾
從不
15. 您參與過哪些政治類活動
參與居民會議
參與社區(qū)選舉投票
對社區(qū)事務(wù)提出建議
參與政策宣傳活動
擔(dān)任樓長/居民代表
參與社區(qū)議事協(xié)商
未參與過任何公共事務(wù)
其他
16. 您平均每周參與政治類活動的時間是
幾乎不參加
1-3小時
4-7小時
8-14小時
15小時以上
17. 您如何評價自己目前整體健康狀況
很差
較差
一般
較好
很好
18. 過去一年,您因病住院的次數(shù)
0次
1次
2次
3次及以上
19. 您是否能獨立完成以下工作
穿衣
吃飯
室內(nèi)行走
上下樓梯
購物
20. 您對生活基本上感到滿意嗎
是
否
21. 您是否覺得生活空虛
是
否
22. 您是否常常感到無聊
是
否
23. 您是否覺得自己現(xiàn)在活著沒什么價值
是
否
24. 您對目前生活滿意嗎
非常不滿意
不太滿意
一般
比較滿意
非常滿意
25. 您是否經(jīng)常感到孤獨
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
26. 您有多少個可以談心或求助的朋友、鄰居或親屬
0個
1-2個
3-5個
6-10個
10個以上
27. 當(dāng)您需要幫助時,能否及時得到幫助
完全不能
很少能
有時能
經(jīng)常能
總是能
28. 您參與社區(qū)活動的主要原因是
發(fā)揮余熱,體現(xiàn)價值
結(jié)交朋友,減少孤獨
社區(qū)要求或邀請
興趣愛好
其他
29. 您認(rèn)為影響您參與社區(qū)活動的主要因素是什么
身體健康狀況
活動時間不合適
活動內(nèi)容不感興趣
缺乏同伴一起參加
交通不便
家庭事務(wù)繁忙
不知道活動信息
活動收費或需要自費
其他
30. 您希望社區(qū)提供哪些類型的活動或服務(wù)
更多健康講座和義診
豐富多彩的文體類活動
志愿服務(wù)機(jī)會
老年人興趣班(手機(jī)使用、防詐騙等)
老年餐桌或送餐服務(wù)
日間照料服務(wù)
心理疏導(dǎo)服務(wù)
其他
31. 您認(rèn)為參加社區(qū)活動對您的健康有影響嗎
有很大積極影響
有一定積極影響
沒有明顯影響
有一點負(fù)面影響
有很大負(fù)面影響
關(guān)閉
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