農(nóng)村小學(xué)留守兒童心理 健康狀況問(wèn)卷調(diào)查
1. 你的性別:
男
女
2. 你的年齡:______ 歲
3. 父母外出務(wù)工情況:
父親外出
母親外出
父母均外出
4. 你目前的監(jiān)護(hù)人:
祖父母/外祖父母
叔伯/姨舅
其他親友
自己獨(dú)立生活
5. 和父母的聯(lián)系頻率:
每天
每周2-3次
每月1-2次
數(shù)月一次
幾乎不聯(lián)系
6. 父母回家探望的頻率:
每月一次
每季度一次
半年一次
一年及以上一次
7. 你平時(shí)感到開(kāi)心快樂(lè)嗎?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
8. 你是否會(huì)無(wú)緣無(wú)故感到難過(guò)、委屈?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
9. 你是否會(huì)感到焦慮、緊張,比如擔(dān)心父母、擔(dān)心學(xué)習(xí)?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
10. 你是否會(huì)覺(jué)得孤獨(dú),覺(jué)得身邊沒(méi)有人理解自己?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
11. 遇到不順心的事,你能快速調(diào)整自己的心情嗎?
完全可以
基本可以
很難
完全不能
12. 你喜歡和同學(xué)一起玩耍、交流嗎?
非常喜歡
比較喜歡
不太喜歡
完全不喜歡
13. 你在班級(jí)里有知心朋友嗎?
有3個(gè)及以上
有1-2個(gè)
沒(méi)有
不想交
14. 和同學(xué)發(fā)生矛盾時(shí),你會(huì)?
主動(dòng)溝通解決
找老師/監(jiān)護(hù)人幫忙
生悶氣/不理對(duì)方
發(fā)生爭(zhēng)吵
15. 你愿意主動(dòng)和老師分享自己的想法和感受嗎?
非常愿意
比較愿意
不太愿意
完全不愿意
16. 面對(duì)陌生人,你會(huì)感到膽怯、不敢交流嗎?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
17. 你對(duì)學(xué)習(xí)有興趣嗎?
非常有興趣
比較有興趣
不太有興趣
完全沒(méi)興趣
18. 你上課能集中注意力聽(tīng)講嗎?
全程能
大部分時(shí)間能
偶爾能
完全不能
19. 遇到學(xué)習(xí)難題,你會(huì)?
主動(dòng)找老師/同學(xué)請(qǐng)教
自己努力鉆研
等老師講解
放棄不做
20. 你是否會(huì)因?yàn)閷W(xué)習(xí)成績(jī)不好而感到自卑、沮喪?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
21. 監(jiān)護(hù)人會(huì)督促、輔導(dǎo)你的學(xué)習(xí)嗎?
每天都會(huì)
經(jīng)常會(huì)
偶爾會(huì)
從不
22. 你覺(jué)得自己的性格是?
開(kāi)朗活潑
安靜內(nèi)向
孤僻冷漠
暴躁易怒
23. 你是否會(huì)輕易發(fā)脾氣,對(duì)身邊人產(chǎn)生抵觸情緒?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
24. 做事情時(shí),你是否會(huì)缺乏自信,覺(jué)得自己做不好?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
25. 你是否會(huì)遵守學(xué)校的規(guī)章制度,按時(shí)完成作業(yè)?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
26. 你是否有沉迷手機(jī)、游戲等不良行為?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
27. 你對(duì)目前的監(jiān)護(hù)方式感到滿意嗎?
非常滿意
比較滿意
不太滿意
完全不滿意
28. 你最希望父母為你做的事是?
早點(diǎn)回家陪伴自己
多給自己零花錢
多關(guān)心自己的學(xué)習(xí)
多和自己溝通交流
29. 當(dāng)你感到心情不好時(shí),你會(huì)通過(guò)什么方式緩解?(可多選)
和同學(xué)/朋友聊天
找老師/監(jiān)護(hù)人傾訴
其他
做自己喜歡的事(畫(huà)畫(huà)/看書(shū)/玩耍)
一個(gè)人獨(dú)處
30. 你希望學(xué)校開(kāi)展哪些心理健康相關(guān)的活動(dòng)?(可多選)
心理輔導(dǎo)課
團(tuán)體游戲活動(dòng)
一對(duì)一心理聊天
心理健康講座
31. 你目前最大的煩惱是什么?(可多選)
想念父母
學(xué)習(xí)壓力大
沒(méi)有朋友
被同學(xué)欺負(fù)
監(jiān)護(hù)人不理解自己
其他
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