老年人心理狀態(tài)與腦功能健康狀況調查問卷

1. 性別
2. 年齡
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 居住方式
6. 月均收入水平
7. 既往慢性病史
8. 日?；顒又饕惆檎?/legend>
9. 老年抑郁量表
  • 是
  • 否
您覺得生活空虛嗎？
您是否常感到厭倦？
您覺得未來有希望嗎？
您是否大部分時間感到幸福？
您是否常感到孤立無援？
您是否坐立不安，心煩意亂？
您是否覺得記憶力比以前差？
您是否覺得活著毫無意義？
10. 失落與孤獨感量表
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比較符合
  • 完全符合
我感到自己與他人隔絕
我感到沒人真正了解我
我在社交中覺得多余
我與周圍人沒有共同語言
我無法融入身邊的圈子
11. 生活事件量表
  • 是
  • 否
  • 對您輕度影響
  • 對您中度影響
  • 對您重度影響
配偶/親人去世
自己/家人患重病
經濟狀況顯著惡化
與家人發(fā)生嚴重矛盾
退休/失去工作
搬家到陌生環(huán)境
社交活動顯著減少
被診斷為慢性疾病
12. 領悟社會支持量表
  • 極不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 極同意
我能得到親戚的支持幫助
家人會樂意傾聽我的煩惱
遇到困難時有人幫我出主意
我有可以信賴的人分享苦樂
13. 認知功能
  • 有出現(xiàn)
  • 沒有出現(xiàn)
記不住最近發(fā)生的事
很難記住約會或社交安排
處理復雜事物（如算賬）時感到吃力
學習使用新工具/電氣（如智能手機）有困難
記不清月份或年份
處理家庭財務（如交水電費）能力下降
難以記住服藥時間或劑量
說話時找詞困難、表達不連貫
14. 運動控制能力
  • 完全依賴
  • 需要協(xié)助
  • 獨立完成
自主進食
穿衣穿鞋
獨立如廁
15. 學習與適應能力
  • 無法完成
  • 需要指導
  • 熟練完成
獨立使用手機/電話
獨立購買日常用品
16. 語言功能
  • 存在障礙
  • 基本正常
  • 表達流暢
能否清晰回答「今天吃了什么」
能否復述「明天會下雨」
能否理解「請把杯子遞給我的指令」
17. 近半年來您的情緒低落，是否影響了日常活動？
18. 您是否因為記性變差而減少了社交聚會？
19. 當感到孤獨時，您的睡眠質量是否會下降？
20. 您認為身體疾病與心情煩悶之間有關系嗎？
21. 獲得家人的關心后，您的精神狀態(tài)是否會好轉？
更多問卷 復制此問卷