南陽某醫(yī)院腦卒中患者衰弱現(xiàn)狀及影響因素分析調查問卷

添加問卷說明
尊敬的受訪者：
您好！為全面了解您的身心健康、社會支持、認知功能及居住環(huán)境情況，更好地為您提供針對性的健康指導與服務，特開展本次問卷調查。問卷僅用于綜合評估，所有信息嚴格保密，請您根據(jù)自身實際情況如實填寫，感謝您的配合與支持！
一、基本資料
1.性別
2.年齡
3.婚姻狀況
4.文化程度
5.居住地
6.家庭月收入
7.居住方式
8.卒中類型
9.合并癥（種）
10.吸煙史
11.飲酒史
二、中文版 Tilburg 衰弱評估量表
請您閱讀以下各個項目，根據(jù)您具體情況，選擇最適當?shù)拇鸢?。對這些問題的回答不要做過多的考慮，立即做出的回答會比考慮后再回答更切合實際。
身體方面
1.您覺得自己身體健康嗎？
2.最近您的體重是否有突然、明顯地減輕？（“明顯減輕”指最近半年內體重減少＞6kg，或是最近一個月內體重減少>3kg）
3.您是否由于行走困難在日常生活中存有困難？
4.您是否由于難以保持身體平衡在日常生活存有困難？
  • 5.您是否由于聽力不好在目常生活存有困難？

  • 6.您是否由于視力不好在日常生活存有困難？

7.您是否由于手上無力在日常生活存有困難？
8.您是否由于身體疲勞在日常生活存有困難？
心理方面
9.您記憶力差嗎？
10.最近一個月您情緒低落嗎？
  • 11.最近一個月您緊張或焦慮嗎？
12.您善于處理問題嗎？
社會方面
13.您是否獨居？
  • 14.您是否懷念有親友陪伴的日子？

15.您能否從別人那里得到足夠的支持？
更多問卷 復制此問卷