老年人心理狀態(tài)與腦功能健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的老年朋友:您好!由衷感謝您犧牲寶貴時(shí)間配合完成本次調(diào)查。本問(wèn)卷用于學(xué)術(shù)研究,旨在探究消極心理因素與老年人腦功能衰退的關(guān)聯(lián)。問(wèn)卷全程匿名,所有數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密,僅作統(tǒng)計(jì)分析,無(wú)任何商業(yè)用途。請(qǐng)您根據(jù)自身真實(shí)情況獨(dú)立作答,無(wú)對(duì)錯(cuò)之分。謝謝您的參與!
1. 性別
2. 年齡
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 居住方式
6. 其他居住方式
7. 月均收入水平
8. 既往慢性病史
9. 其他慢性病史
10. 日?;顒?dòng)主要陪伴者
11. 老年抑郁量表
您覺(jué)得生活空虛嗎?
您是否常感到厭倦?
您覺(jué)得未來(lái)有希望嗎?
您是否大部分時(shí)間感到幸福?
您是否常感到孤立無(wú)援?
您是否坐立不安,心煩意亂?
您是否覺(jué)得記憶力比以前差?
您是否覺(jué)得活著毫無(wú)意義?
12. 失落與孤獨(dú)感量表
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比較符合
  • 完全符合
我感到自己與他人隔絕
我感到?jīng)]人真正了解我
我在社交中覺(jué)得多余
我與周?chē)藳](méi)有共同語(yǔ)言
我無(wú)法融入身邊的圈子
13. 生活事件量表(是,則需要勾選后面對(duì)您的影響;否,則不需要)
  • 對(duì)您輕度影響
  • 對(duì)您中度影響
  • 對(duì)您重度影響
配偶/親人去世
自己/家人患重病
經(jīng)濟(jì)狀況顯著惡化
與家人發(fā)生嚴(yán)重矛盾
退休/失去工作
搬家到陌生環(huán)境
社交活動(dòng)顯著減少
被診斷為慢性疾病
14. 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表
  • 極不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 極同意
我能得到親戚的支持幫助
家人會(huì)樂(lè)意傾聽(tīng)我的煩惱
遇到困難時(shí)有人幫我出主意
我有可以信賴的人分享苦樂(lè)
15. 認(rèn)知功能
  • 有出現(xiàn)
  • 沒(méi)有出現(xiàn)
不斷重復(fù)同一件事(如總是提相同的問(wèn)題,一句話重復(fù)多遍)
記不住和別人的約定(如忘記和家人已約好的聚會(huì),拜訪親朋好友的計(jì)劃)
判斷力出現(xiàn)問(wèn)題(在解決日常生話問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題有困難,如不會(huì)算帳了,做出的決定經(jīng)常出錯(cuò);辨不清方向或容易迷路。)
學(xué)習(xí)使用某些日常工具或者家用電器(比如遙控器、微波爐、VCD等)有困難
記不清當(dāng)前的月份或者年份
處理個(gè)人財(cái)務(wù)困難(忘了如何使用存折、忘了付水、電、煤氣賬單等)
日常記憶和思考能力出現(xiàn)問(wèn)題(如自己放置的東西經(jīng)常找不著;經(jīng)常忘了服藥;忘記要買(mǎi)的東西)
缺乏興趣、愛(ài)好,活動(dòng)減少。(如幾乎整天和衣躺著看電視;平時(shí)厭惡外出,常悶在家里,身體懶得活動(dòng),無(wú)精打采)
16. 運(yùn)動(dòng)控制能力
  • 完全需要他人幫助才能完成
  • 需要他人在旁協(xié)助才能完成
  • 可以自己獨(dú)立完成
端盛水杯子行走,能否平穩(wěn)控制肢體不灑漏
手指扣紐扣/系鞋帶,能否完成精細(xì)手部動(dòng)作
轉(zhuǎn)身/彎腰拾物,能否平穩(wěn)控制肢體保持平衡
17. 學(xué)習(xí)與適應(yīng)能力
  • 無(wú)法完成
  • 需要指導(dǎo)
  • 熟練完成
獨(dú)立使用手機(jī)基礎(chǔ)功能(如發(fā)語(yǔ)音、查健康碼)
適應(yīng)新的生活作息/居住環(huán)境(如子女家、新養(yǎng)老院)
18. 語(yǔ)言功能
  • 存在障礙
  • 基本正常
  • 表達(dá)流暢
能否清晰描述最近做過(guò)的一件事(如買(mǎi)菜、散步)
能否聽(tīng)懂他人的復(fù)雜話語(yǔ)(如告知辦事流程、叮囑注意事項(xiàng))
能否準(zhǔn)確復(fù)述他人說(shuō)的長(zhǎng)句(如“明天上午九點(diǎn)去社區(qū)做體檢”)
19. 近半年來(lái)您的情緒低落,是否影響了日常活動(dòng)?
20. 您是否因?yàn)橛浶宰儾疃鴾p少了社交聚會(huì)?
21. 當(dāng)感到孤獨(dú)時(shí),您的睡眠質(zhì)量是否會(huì)下降?
22. 您認(rèn)為身體疾病與心情煩悶之間有關(guān)系嗎?
23. 獲得家人的關(guān)心后,您的精神狀態(tài)是否會(huì)好轉(zhuǎn)?
更多問(wèn)卷 復(fù)制此問(wèn)卷