留守兒童學習生活狀況調(diào)查問卷
親愛的同學:
你好!這是一份關(guān)于學習和生活狀況的調(diào)查問卷。你的回答會嚴格保密,請放心如實填寫。感謝你的參與!
1. 性別
男
女
2. 年級
初一
初二
初三
3. 你的父母是否在外打工
父母雙方都在外面打工
只有父親在外打工
只有母親在外打工
父母雙方都在家
4. 父母外出打工期間,你和誰生活在一起?
爺爺奶奶或外公外婆
其他親戚
自己一個人
其他
5. 父母多久和你聯(lián)系一次?
每周1-2次
每月1-2次
不固定
很少聯(lián)系
6. 和父母聯(lián)系時,你感覺
有很多話說
有時不知道說什么
沒什么話說
7. 監(jiān)護人對你的態(tài)度
非常關(guān)心
比較關(guān)心
一般
不太管我
8. 監(jiān)護人的文化程度
文盲
小學
初中
高中及以上
9. 你是否經(jīng)常感到孤獨?
經(jīng)常
有時
很少
從不
10. 你經(jīng)常感到不開心嗎?
經(jīng)常
有時
很少
從不
11. 遇到煩惱時,你會向誰傾訴?
父母
其他家人
同學朋友
誰都不說
12. 你對自己有信心嗎?
非常有信心
比較有信心
不太有信心
沒有信心
13. 你是否擔心父母外出打工的安全?
經(jīng)常擔心
有時擔心
很少擔心
不擔心
14. 你在學習上遇到困難嗎?
經(jīng)常遇到
偶爾遇到
很少遇到
沒有困難
15. 遇到學習困難時,你怎么解決?
自己思考解決
問老師
問同學
問家里人
不管它
16. 你有時不想上學嗎?
經(jīng)常有
偶爾有
很少
從來沒有
17. 如果不想上學,主要原因有
學習沒意思
學習跟不上
老師批評
與同學關(guān)系不好
其他
18. 你覺得學習對你將來重要嗎?
非常重要
比較重要
不太重要
不重要
19. 你違反過校規(guī)校紀嗎?(如遲到、早退等)
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
20. 你在學校朋友多嗎?
很多朋友
有幾個好朋友
朋友不多
沒什么朋友
21. 你愿意參加班級或?qū)W校組織的活動嗎?
非常愿意
比較愿意
不太愿意
不愿意
22. 你想過將來做什么嗎?
想過,很清楚
想過,但不清楚
沒想過
23. 你覺得生活有意思嗎?
很有意思
有時有意思
沒意思
不知道
24. 你有什么心里話相對父母、老師或其他人說嗎?
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