太原市老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

您好，為了解太原市老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求及影響因素，現(xiàn)面向太原市60歲及以上居民進行有關(guān)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求調(diào)查。本次調(diào)查結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)研究，問卷采用匿名方式，不會泄露您的個人信息，希望您按照真實情況填寫，您的真實填寫對于本研究過程與結(jié)果非常重要，非常感謝您的支持與配合！祝您生活順利，身體健康！ 
一、個體特征
1. 您的性別：
2. 您的年齡：
3. 您的文化程度：
4. 您的子女?dāng)?shù)量：
5. 您與子女的關(guān)系如何：
6. 您目前的居住狀況：
7. 您的月收入：
8. 您的收入可以滿足生活需求的程度？
二、健康狀況
9. 您在生活中的自理能力？
10. 是否患有慢性??？
11. 您是否有孤獨感？
12. 您在生活中出現(xiàn)過抑郁的情況嗎？
13. 您一年的的平均醫(yī)藥支出為多少？
三、參與狀況
14. 您參與社會活動的頻率？
15. 您了解社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)嗎？
16. 您可接受的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的費用為以下哪個區(qū)間？
四、保障狀況
17. 您是否有養(yǎng)老保險？
18. 您是否有醫(yī)療保險？
五、需求情況
19. 如果您參加社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，您最希望提供以下哪幾種服務(wù)？
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