中老年社區(qū)環(huán)境與認(rèn)知功能影響因素調(diào)查
調(diào)查員信息
Q0_調(diào)查員姓名填空題
Q0_調(diào)查日期填空題
Q0_被調(diào)查對(duì)象長(zhǎng)期居住地（市）填空題
Q0_被調(diào)查對(duì)象長(zhǎng)期居住地（區(qū)）填空題
Q0_附近顯著地標(biāo)填空題
Q0_GPS經(jīng)度填空題
Q0_GPS緯度填空題
知情同意書
您好！這是一項(xiàng)中老年人社區(qū)環(huán)境、認(rèn)知功能影響因素的調(diào)查，本次調(diào)查數(shù)據(jù)只用于科學(xué)研究，所有信息都將保密！請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際感受和看法如實(shí)填寫，并選擇相應(yīng)的字母。您的回答無正確和錯(cuò)誤之分，感謝您抽出寶貴的時(shí)間參加此次問卷調(diào)查！
Q1 您是否自愿參加本次調(diào)查？
A. 是，自愿參加并同意填寫問卷
B. 否，不參加
一、基本信息
Q2 您的年齡（周歲）填空題
Q3 性別
A. 男
B. 女
Q4 您的文化程度
A. 小學(xué)及以下
B. 初中
C. 高中/中專
D. 大專/本科及以上
Q5 您的長(zhǎng)期居住地（城市）填空題
Q6 長(zhǎng)期居住地類型
A. 城市
B. 城鎮(zhèn)
C. 農(nóng)村
Q7 您對(duì)家庭月收入的滿意度
A. 非常不滿意
B. 不太滿意
C. 一般
D. 比較滿意
E. 非常滿意
指導(dǎo)語：請(qǐng)回憶過去7天內(nèi)，您進(jìn)行以下活動(dòng)的頻率和時(shí)長(zhǎng)。請(qǐng)?jiān)诜夏闆r的方框內(nèi)打勾“√”。
Q8 散步（日常散步、鍛煉、逛街，不含短距離移動(dòng)）
A. 從不
B. 每周1-2天 ＜15分鐘
C. 每周1-2天 15-29分鐘
D. 每周1-2天 30-59分鐘
E. 每周1-2天 ≥60分鐘
F. 每周3-4天 ＜15分鐘
G. 每周3-4天 15-29分鐘
H. 每周3-4天 30-59分鐘
I. 每周3-4天 ≥60分鐘
J. 每周5-6天 ＜15分鐘
K. 每周5-6天 15-29分鐘
L. 每周5-6天 30-59分鐘
M. 每周5-6天 ≥60分鐘
N. 每周7天 ＜15分鐘
O. 每周7天 15-29分鐘
P. 每周7天 30-59分鐘
Q. 每周7天 ≥60分鐘
Q9 中度運(yùn)動(dòng)（快走、慢跑、騎車、游泳、太極、廣場(chǎng)舞）
A. 從不
B. 每周1-2天 ＜15分鐘
C. 每周1-2天 15-29分鐘
D. 每周1-2天 30-59分鐘
E. 每周1-2天 ≥60分鐘
F. 每周3-4天 ＜15分鐘
G. 每周3-4天 15-29分鐘
H. 每周3-4天 30-59分鐘
I. 每周3-4天 ≥60分鐘
J. 每周5-6天 ＜15分鐘
K. 每周5-6天 15-29分鐘
L. 每周5-6天 30-59分鐘
M. 每周5-6天 ≥60分鐘
N. 每周7天 ＜15分鐘
O. 每周7天 15-29分鐘
P. 每周7天 30-59分鐘
Q. 每周7天 ≥60分鐘
Q10 重度運(yùn)動(dòng)（跑步、爬山、打球、舉重、快速騎行）
A. 從不
B. 每周1-2天 ＜15分鐘
C. 每周1-2天 15-29分鐘
D. 每周1-2天 30-59分鐘
E. 每周1-2天 ≥60分鐘
F. 每周3-4天 ＜15分鐘
G. 每周3-4天 15-29分鐘
H. 每周3-4天 30-59分鐘
I. 每周3-4天 ≥60分鐘
J. 每周5-6天 ＜15分鐘
K. 每周5-6天 15-29分鐘
L. 每周5-6天 30-59分鐘
M. 每周5-6天 ≥60分鐘
N. 每周7天 ＜15分鐘
O. 每周7天 15-29分鐘
P. 每周7天 30-59分鐘
Q. 每周7天 ≥60分鐘
Q11 輕度休閑活動(dòng)（坐著為主，如打麻將、看電視、閱讀）
A. 從不
B. 每天＜1小時(shí)
C. 每天1-2小時(shí)
D. 每天3-4小時(shí)
E. 每天≥5小時(shí)
三、家務(wù)與園藝活動(dòng)（過去7天）
Q12 重家務(wù)（擦窗、拖地、搬家具、洗大件衣物）
A. 從不
B. 每周1-2天 ＜30分鐘
C. 每周1-2天 30-59分鐘
D. 每周1-2天 ≥60分鐘
E. 每周3-4天 ＜30分鐘
F. 每周3-4天 30-59分鐘
G. 每周3-4天 ≥60分鐘
H. 每周5天及以上 ＜30分鐘
I. 每周5天及以上 30-59分鐘
J. 每周5天及以上 ≥60分鐘
Q13 輕家務(wù)（洗碗、疊衣服、做飯、整理房間）
A. 從不
B. 每周1-2天 ＜30分鐘
C. 每周1-2天 30-59分鐘
D. 每周1-2天 ≥60分鐘
E. 每周3-4天 ＜30分鐘
F. 每周3-4天 30-59分鐘
G. 每周3-4天 ≥60分鐘
H. 每周5天及以上 ＜30分鐘
I. 每周5天及以上 30-59分鐘
J. 每周5天及以上 ≥60分鐘
Q14 園藝活動(dòng)（種花、除草、修剪、翻土）
A. 從不
B. 每周1-2天 ＜30分鐘
C. 每周1-2天 30-59分鐘
D. 每周1-2天 ≥60分鐘
E. 每周3-4天 ＜30分鐘
F. 每周3-4天 30-59分鐘
G. 每周3-4天 ≥60分鐘
H. 每周5天及以上 ＜30分鐘
I. 每周5天及以上 30-59分鐘
J. 每周5天及以上 ≥60分鐘
Q15 戶外園藝/重體力（割草、鏟雪、挖地、搬重物）
A. 從不
B. 每周1-2天 ＜30分鐘
C. 每周1-2天 30-59分鐘
D. 每周1-2天 ≥60分鐘
E. 每周3-4天 ＜30分鐘
F. 每周3-4天 30-59分鐘
G. 每周3-4天 ≥60分鐘
H. 每周5天及以上 ＜30分鐘
I. 每周5天及以上 30-59分鐘
J. 每周5天及以上 ≥60分鐘
Q16 照顧家人（照顧小孩/病人，涉及體力活）
A. 從不
B. 每周1-2天 ＜30分鐘
C. 每周1-2天 30-59分鐘
D. 每周1-2天 ≥60分鐘
E. 每周3-4天 ＜30分鐘
F. 每周3-4天 30-59分鐘
G. 每周3-4天 ≥60分鐘
H. 每周5天及以上 ＜30分鐘
I. 每周5天及以上 30-59分鐘
J. 每周5天及以上 ≥60分鐘
Q17 其他家務(wù)（洗車、修家電、搬雜物）
A. 從不
B. 每周1-2天 ＜30分鐘
C. 每周1-2天 30-59分鐘
D. 每周1-2天 ≥60分鐘
E. 每周3-4天 ＜30分鐘
F. 每周3-4天 30-59分鐘
G. 每周3-4天 ≥60分鐘
H. 每周5天及以上 ＜30分鐘
I. 每周5天及以上 30-59分鐘
J. 每周5天及以上 ≥60分鐘
四、職業(yè)活動(dòng)
Q18 過去一周內(nèi)，您是否從事有收入的工作？
A. 否
B. 是，坐著/輕微活動(dòng)
C. 是，站立/輕度體力
D. 是，中度體力
E. 是，重度體力
Q19 平均每天工作多少小時(shí)？
A. 3-4小時(shí)/天
B. 5-6小時(shí)/天
C. 7-8小時(shí)/天
D. ≥9小時(shí)/天
五、社交網(wǎng)絡(luò)量表
Q20 每月至少聯(lián)系一次的朋友數(shù)量
A. 無
B. 1個(gè)
C. 2個(gè)
D. 3-4個(gè)
E. 5-8個(gè)
F. 9個(gè)以上
Q21 可傾訴私事的朋友數(shù)量
A. 無
B. 1個(gè)
C. 2個(gè)
D. 3-4個(gè)
E. 5-8個(gè)
F. 9個(gè)以上
Q22 可請(qǐng)求幫忙的朋友數(shù)量
A. 無
B. 1個(gè)
C. 2個(gè)
D. 3-4個(gè)
E. 5-8個(gè)
F. 9個(gè)以上
Q23 過去一個(gè)月打招呼的鄰居人數(shù)
A. 0人
B. 1-2人
C. 3-5人
D. 6-9人
E. 10人及以上
六、老年抑郁量表（過去一周）
Q24 您對(duì)生活基本上滿意嗎？
A. 是
B. 否
Q25 您是否放棄了許多活動(dòng)和興趣愛好？
A. 是
B. 否
Q26 您是否覺得生活空虛？
A. 是
B. 否
Q27 您是否常感到厭倦？
A. 是
B. 否
Q28 您是否大部分時(shí)間感覺精神好？
A. 是
B. 否
Q29 您是否害怕會(huì)有不幸的事落到你頭上？
A. 是
B. 否
Q30 您是否大部分時(shí)間感到快樂？
A. 是
B. 否
Q31 您是否常感有無助的感覺？
A. 是
B. 否
Q32 您是否愿意呆在家里而不愿去做些新鮮事？
A. 是
B. 否
Q33 您是否覺得記憶力比大多數(shù)人差？
A. 是
B. 否
Q34 您是否認(rèn)為現(xiàn)在活著很愜意？
A. 是
B. 否
Q35 您是否覺得很多事情都提不起興趣，常常無聊？
A. 是
B. 否
Q36 您是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義？
A. 是
B. 否
Q37 您是否覺得您的處境沒有希望？
A. 是
B. 否
Q38 您是否覺得大多數(shù)人處境比您好？
A. 是
B. 否
Q39 您集中精力有困難嗎？
A. 是
B. 否
七、社區(qū)步行環(huán)境調(diào)查（
A=非常同意
B=有點(diǎn)同意
C=有點(diǎn)不同意
D=非常不同意）
Q40 步行到商店很方便
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q41 步行到很多地方很方便
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q42 步行到公交/地鐵站很方便
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q43 步行路幾乎無障礙物
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q44 去目的地有多條路可走
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q45 人行道平整連續(xù)、不滑不坑洼
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q46 人行道與車道有綠化帶/欄桿隔開
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q47 晚上路燈多且亮
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q48 路牌、指示標(biāo)識(shí)清晰
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q49 道路布局簡(jiǎn)單，不易迷路
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q50 有明顯地標(biāo)方便辨認(rèn)方向
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q51 社區(qū)不同區(qū)域景色有區(qū)別
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q52 門前街道交通量小，散步方便
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q53 治安交通好，散步安全放松
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q54 附近無汽車、電動(dòng)車超速
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q55 散步容易被鄰居看到
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q56 附近犯罪率低
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q57 步行到老年人聚集地時(shí)間短
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q58 有適合老年人腦力活動(dòng)場(chǎng)所
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q59 戶外活動(dòng)區(qū)有遮雨棚/廊架
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q60 周圍街道交通量小，散步方便
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q61 公共區(qū)域有充足座椅
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
Q62 座椅擺放方便聊天
A. 非常同意
B. 有點(diǎn)同意
C. 有點(diǎn)不同意
D. 非常不同意
八、社區(qū)環(huán)境感知調(diào)查（
A=非常不符合
B=比較不符合
C=一般
D=比較符合
E=非常符合）
Q63 與泛泛之交互動(dòng)常獲得新信息
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
Q64 能充分利用社區(qū)設(shè)施滿足需求
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
Q65 有信心加入鄰居聊天
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
Q66 有能力在社區(qū)結(jié)交新朋友
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
Q67 對(duì)社區(qū)環(huán)境不太熟悉，有時(shí)找不到地方
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
Q68 有信心主動(dòng)與陌生鄰居交談
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
Q69 在本社區(qū)活動(dòng)比其他地方更重要
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
Q70 鄰居之間樂意互相幫忙
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
Q71 鄰里關(guān)系緊密親近
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
Q72 出現(xiàn)不文明行為鄰居愿意制止
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
Q73 常感到自己是局外人，難以融入
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
Q74 接觸到很多不同背景的人
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
Q75 本社區(qū)是日?；顒?dòng)最佳場(chǎng)所
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
Q76 遇到環(huán)境不便有能力解決
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
Q77 比其他地方更方便滿意
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
Q78 覺得社區(qū)大多數(shù)人可信任
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
Q79 對(duì)社區(qū)空間布局非常熟悉
A. 非常不符合
B. 比較不符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 非常符合
九、社交智力活動(dòng)（最近1月）
Q80 前往社區(qū)公共場(chǎng)所轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)或停留
A. 從不
B. 每月1次
C. 每月2-3次
D. 每周1-2次
E. 幾乎每天
Q81 與鄰居朋友面對(duì)面長(zhǎng)談＞15分鐘
A. 從不
B. 每月1次
C. 每月2-3次
D. 每周1-2次
E. 幾乎每天
Q82 參與多人聊天討論
A. 從不
B. 每月1次
C. 每月2-3次
D. 每周1-2次
E. 幾乎每天
Q83 參與棋牌益智活動(dòng)
A. 從不
B. 每月1次
C. 每月2-3次
D. 每周1-2次
E. 幾乎每天
Q84 閱讀書報(bào)雜志
A. 從不
B. 每月1次
C. 每月2-3次
D. 每周1-2次
E. 幾乎每天
Q85 使用智能手機(jī)查閱新聞、學(xué)習(xí)、辦事
A. 從不
B. 每月1次
C. 每月2-3次
D. 每周1-2次
E. 幾乎每天
Q86 看電視或聽廣播
A. 從不
B. 每月1次
C. 每月2-3次
D. 每周1-2次
E. 幾乎每天
Q87 參加社區(qū)組織活動(dòng)
A. 從不
B. 每月1次
C. 每月2-3次
D. 每周1-2次
E. 幾乎每天
Q88 參與社區(qū)志愿服務(wù)或公益活動(dòng)
A. 從不
B. 每月1次
C. 每月2-3次
D. 每周1-2次
E. 幾乎每天
Q89 從事園藝活動(dòng)
A. 從不
B. 每月1次
C. 每月2-3次
D. 每周1-2次
E. 幾乎每天
十、認(rèn)知健康需求（
A=強(qiáng)烈需求
B=有此需求
C=一般
D=不太需要
E=完全不需要）
Q90 希望有更平整無障礙步道
A. 強(qiáng)烈需求
B. 有此需求
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
Q91 希望活動(dòng)區(qū)有更多遮陽避雨廊架
A. 強(qiáng)烈需求
B. 有此需求
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
Q92 需要路邊有充足座椅
A. 強(qiáng)烈需求
B. 有此需求
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
Q93 希望有更多方便鄰里聊天的場(chǎng)所
A. 強(qiáng)烈需求
B. 有此需求
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
Q94 希望座椅擺放方便面對(duì)面聊天
A. 強(qiáng)烈需求
B. 有此需求
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
Q95 需要更多益智活動(dòng)場(chǎng)所
A. 強(qiáng)烈需求
B. 有此需求
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
Q96 需要更清晰路牌防止迷路
A. 強(qiáng)烈需求
B. 有此需求
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
Q97 需要顯眼地標(biāo)幫助辨認(rèn)方向
A. 強(qiáng)烈需求
B. 有此需求
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
Q98 希望人車分流更明確
A. 強(qiáng)烈需求
B. 有此需求
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
Q99 希望有智能手機(jī)與新科技指導(dǎo)
A. 強(qiáng)烈需求
B. 有此需求
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
Q100 希望公共場(chǎng)所有便捷數(shù)字化支持
A. 強(qiáng)烈需求
B. 有此需求
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
Q101 希望就近參加講座或老年大學(xué)
A. 強(qiáng)烈需求
B. 有此需求
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
十一、身體功能與生活能力
Q102 使用交通工具需要幫助嗎？
A. 不需要幫助
B. 需要一些幫助
C. 需大量幫助
D. 完全做不了
Q103 購(gòu)物需要幫助嗎？
A. 不需要幫助
B. 需要一些幫助
C. 需大量幫助
D. 完全做不了
Q104 做家務(wù)需要幫助嗎？
A. 不需要幫助
B. 需要一些幫助
C. 需大量幫助
D. 完全做不了
Q105 處理財(cái)務(wù)需要幫助嗎？
A. 不需要幫助
B. 需要一些幫助
C. 需大量幫助
D. 完全做不了
Q106 步行400米有困難嗎？
A. 沒有困難
B. 有點(diǎn)困難
C. 很困難
D. 無法完成
Q107 上下一層樓梯有困難嗎？
A. 沒有困難
B. 有點(diǎn)困難
C. 很困難
D. 無法完成
Q108 彎腰蹲下有困難嗎？
A. 沒有困難
B. 有點(diǎn)困難
C. 很困難
D. 無法完成
Q109 手臂高舉有困難嗎？
A. 沒有困難
B. 有點(diǎn)困難
C. 很困難
D. 無法完成
Q110 手指精細(xì)動(dòng)作有困難嗎？
A. 沒有困難
B. 有點(diǎn)困難
C. 很困難
D. 無法完成
Q111 久坐后站起有困難嗎？
A. 沒有困難
B. 有點(diǎn)困難
C. 很困難
D. 無法完成
十二、生活活動(dòng)空間（過去4周）
Q112 室內(nèi)活動(dòng)頻率
A. 每天多次
B. 每天1次
C. 每周4-6次
D. 每周1-3次
E. 每月1-3次
F. 從未
Q113 庭院/陽臺(tái)活動(dòng)頻率
A. 每天多次
B. 每天1次
C. 每周4-6次
D. 每周1-3次
E. 每月1-3次
F. 從未
Q114 上下樓梯頻率
A. 每天多次
B. 每天1次
C. 每周4-6次
D. 每周1-3次
E. 每月1-3次
F. 從未
Q115 使用家庭設(shè)施頻率
A. 每天多次
B. 每天1次
C. 每周4-6次
D. 每周1-3次
E. 每月1-3次
F. 從未
Q116 小區(qū)內(nèi)活動(dòng)頻率
A. 每天多次
B. 每天1次
C. 每周4-6次
D. 每周1-3次
E. 每月1-3次
F. 從未
Q117 去周邊商店頻率
A. 每天多次
B. 每天1次
C. 每周4-6次
D. 每周1-3次
E. 每月1-3次
F. 從未
Q118 參與社區(qū)公共活動(dòng)頻率
A. 每周4-6次
B. 每周1-3次
C. 每月1-3次
D. 每季度1-2次
E. 每年1-2次
F. 從未
Q119 使用社區(qū)公共設(shè)施頻率
A. 每周4-6次
B. 每周1-3次
C. 每月1-3次
D. 每季度1-2次
E. 每年1-2次
F. 從未
Q120 去市中心頻率
A. 每周4-6次
B. 每周1-3次
C. 每月1-3次
D. 每季度1-2次
E. 每年1-2次
F. 從未
Q121 去市中心交通方式
A. 步行
B. 自行車/電動(dòng)車
C. 公交/地鐵
D. 自駕
E. 他人駕車
F. 出租車/網(wǎng)約車
G. 其他
Q122 就醫(yī)/體檢頻率
A. 每周1-3次
B. 每月1-3次
C. 每季度1-2次
D. 每半年1次
E. 每年1次
F. 從未
Q123 就醫(yī)交通方式
A. 步行
B. 自行車/電動(dòng)車
C. 公交/地鐵
D. 自駕
E. 他人駕車
F. 出租車/網(wǎng)約車
G. 救護(hù)車
H. 其他
Q124 拜訪親友頻率
A. 每周1-3次
B. 每月1-3次
C. 每季度1-2次
D. 每半年1次
E. 每年1-2次
F. 從未
Q125 拜訪親友交通方式
A. 步行
B. 自行車/電動(dòng)車
C. 公交/地鐵
D. 自駕
E. 他人駕車
F. 出租車/網(wǎng)約車
G. 火車/長(zhǎng)途汽車
H. 其他
Q126 工作/學(xué)習(xí)/志愿服務(wù)頻率
A. 每天
B. 每周4-5天
C. 每周1-3天
D. 每月1-3天
E. 偶爾參加
F. 不涉及
Q127 外出交通方式
A. 步行
B. 自行車/電動(dòng)車
C. 公交/地鐵
D. 自駕
E. 他人駕車
F. 出租車/網(wǎng)約車
G. 其他
Q128 生理原因?qū)е禄顒?dòng)受限（可多選）
A. 體力不足/疲勞
B. 關(guān)節(jié)疼痛/僵硬
C. 呼吸困難
D. 視力模糊/失明
E. 聽力障礙
F. 平衡問題/易跌倒
G. 大小便控制困難
H. 其他
Q129 心理原因?qū)е禄顒?dòng)受限（可多選）
A. 焦慮/恐懼
B. 抑郁/情緒低落
C. 社交恐懼
D. 缺乏興趣/動(dòng)力
E. 記憶力下降/決策困難
F. 其他
Q130 環(huán)境原因?qū)е禄顒?dòng)受限（可多選）
A. 家庭無障礙不足
B. 社區(qū)設(shè)施不完善
C. 公共交通不便
D. 天氣惡劣
E. 治安問題
F. 疫情/公共衛(wèi)生限制
G. 其他
Q131 社會(huì)原因?qū)е禄顒?dòng)受限（可多選）
A. 無人陪同
B. 經(jīng)濟(jì)困難
C. 缺乏信息
D. 社會(huì)偏見/歧視
E. 語言障礙
F. 其他
Q132 過去一周覺得沒人陪伴
A. 從不
B. 偶爾
C. 有時(shí)
D. 總是
Q133 過去一周覺得被別人忽略
A. 從不
B. 偶爾
C. 有時(shí)
D. 總是
Q134 過去一周覺得被別人孤立
A. 從不
B. 偶爾
C. 有時(shí)
D. 總是
十三、個(gè)人健康與社會(huì)人口學(xué)信息
Q135 民族
A. 漢族
B. 其他
Q136 婚姻狀況
A. 未婚
B. 已婚
C. 離異
D. 喪偶
Q137 健康自評(píng)
A. 很好
B. 好
C. 一般
D. 差
E. 很差
Q138 過去一年是否跌倒
A. 是
B. 否
Q139 是否經(jīng)常身體疼痛
A. 是
B. 否
Q140 慢性病（可多選）
A. 無
B. 高血壓
C. 糖尿病
D. 心血管疾病
E. 腦卒中
F. 呼吸系統(tǒng)疾病
G. 惡性腫瘤
H. 骨質(zhì)疏松
I. 骨關(guān)節(jié)炎
J. 老年癡呆
K. 消化系統(tǒng)疾病
L. 其他
Q141 患病年限（年）填空題
Q142 吸煙習(xí)慣
A. 現(xiàn)在吸煙
B. 現(xiàn)已戒煙
C. 從不吸煙
Q143 飲酒習(xí)慣
A. 現(xiàn)在飲酒
B. 現(xiàn)已戒酒
C. 從不飲酒
Q144 身高（cm）填空題
Q145 體重（kg）填空題
Q146 職業(yè)狀態(tài)
A. 在職
B. 無業(yè)/待業(yè)/退休
Q147 退休前職業(yè)類型
A. 腦力勞動(dòng)
B. 體力勞動(dòng)
C. 混合型
Q148 月可支配收入
A. ＜1000元
B. 1000-3000元
C. 3000-4999元
D. 5000-7999元
E. ＞8000元
Q149 居住情況（可多選）
A. 獨(dú)居
B. 與伴侶同住
C. 與子女同住
D. 與父母同住
E. 其他
Q150 子女看望頻率
A. 幾乎每天
B. 每周1-2次
C. 每月1-2次
D. 幾個(gè)月一次或更少
Q151 同城子女?dāng)?shù)量填空題
Q152 手機(jī)使用能力（可多選）
A. 微信聊天/視頻
B. 閱讀新聞/看視頻
C. 手機(jī)支付
D. 預(yù)約掛號(hào)/打車
Q153 輔助器具（可多選）
A. 無需依賴
B. 拐杖/助行器
C. 輪椅
D. 助聽器
Q154 視力狀況
A. 良好
B. 一般
C. 差
Q155 聽力狀況
A. 很好
B. 稍有困難
C. 明顯困難
D. 非常差
Q156 直系親屬病史（可多選）
A. 無
B. 高血壓
C. 高血脂
D. 糖尿病
E. 冠心病
F. 癌癥
G. 哮喘
H. 中風(fēng)/腦卒中
Q157 近期用藥（可多選）
A. 非甾體類抗炎藥
B. 甲亢藥物
C. 甲減藥物
D. 降壓藥
E. 降糖藥
F. 胰島素
G. 降脂藥
H. 抗精神病藥
I. 鎮(zhèn)靜催眠藥
J. 抗膽堿能藥
K. 抗組胺藥
L. 其他
十四、認(rèn)知儲(chǔ)備與睡眠
第1部分：受教育程度
指導(dǎo)語：每接受1年的教育記1，每參加6個(gè)月的職業(yè)培訓(xùn)課程記0.5。
Q158 受教育年限（包括研究生學(xué)習(xí)和任何?？茖W(xué)習(xí)）填空題
Q159 職業(yè)性培訓(xùn)年限填空題
第2部分：工作活動(dòng)
指導(dǎo)語：工作時(shí)間以5年為單位記錄（0、5、10…70），按認(rèn)知投入分為1-5級(jí)，填寫從事該類工作的時(shí)間。
5級(jí)=高層管理/高學(xué)歷工作
4級(jí)=專業(yè)性職業(yè)
3級(jí)=技術(shù)性非體力勞動(dòng)者
2級(jí)=技術(shù)性體力勞動(dòng)者
1級(jí)=非技術(shù)性體力勞動(dòng)者
Q160 國(guó)家機(jī)關(guān)/企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人
A. 1級(jí)
B. 2級(jí)
C. 3級(jí)
D. 4級(jí)
E. 5級(jí)
Q161 該類別工作年限（年）填空題
Q162 專業(yè)技術(shù)人員
A. 1級(jí)
B. 2級(jí)
C. 3級(jí)
D. 4級(jí)
E. 5級(jí)
Q163 該類別工作年限（年）填空題
Q164 辦事人員和有關(guān)人員
A. 1級(jí)
B. 2級(jí)
C. 3級(jí)
D. 4級(jí)
E. 5級(jí)
Q165 該類別工作年限（年）填空題
Q166 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員
A. 1級(jí)
B. 2級(jí)
C. 3級(jí)
D. 4級(jí)
E. 5級(jí)
Q167 該類別工作年限（年）填空題
Q168 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)人員
A. 1級(jí)
B. 2級(jí)
C. 3級(jí)
D. 4級(jí)
E. 5級(jí)
Q169 該類別工作年限（年）填空題
Q170 生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員
A. 1級(jí)
B. 2級(jí)
C. 3級(jí)
D. 4級(jí)
E. 5級(jí)
Q171 該類別工作年限（年）填空題
Q172 軍人
A. 1級(jí)
B. 2級(jí)
C. 3級(jí)
D. 4級(jí)
E. 5級(jí)
Q173 該類別工作年限（年）填空題
Q174 其他從業(yè)人員
A. 1級(jí)
B. 2級(jí)
C. 3級(jí)
D. 4級(jí)
E. 5級(jí)
Q175 該類別工作年限（年）填空題
第3部分：休閑活動(dòng)（18歲至今）
指導(dǎo)語：經(jīng)常/總是=每周≥3次，很少/從不=每周≤2次；僅選擇經(jīng)常/總是時(shí)，填寫時(shí)間（年），時(shí)間以5年為單位。
Q176 C1 閱讀文章（報(bào)紙、書籍、手機(jī)推文等）
A. 經(jīng)常/總是
B. 很少/從不
Q177 參與年數(shù)（僅經(jīng)常/總是填寫）填空題
Q178 C2 家務(wù)活
A. 經(jīng)常/總是
B. 很少/從不
Q179 參與年數(shù)（僅經(jīng)常/總是填寫）填空題
Q180 C3 駕車（汽車/摩托車）
A. 經(jīng)常/總是
B. 很少/從不
Q181 參與年數(shù)（僅經(jīng)常/總是填寫）填空題
Q182 C4 休閑娛樂活動(dòng)（運(yùn)動(dòng)、舞蹈、棋牌等）
A. 經(jīng)常/總是
B. 很少/從不
Q183 參與年數(shù)（僅經(jīng)常/總是填寫）填空題
Q184 C5 看電視、聽廣播
A. 經(jīng)常/總是
B. 很少/從不
Q185 參與年數(shù)（僅經(jīng)常/總是填寫）填空題
Q186 C6 社交活動(dòng)（聚會(huì)、社團(tuán)等）
A. 經(jīng)常/總是
B. 很少/從不
Q187 參與年數(shù)（僅經(jīng)常/總是填寫）填空題
Q188 C7 看電影、戲劇
A. 經(jīng)常/總是
B. 很少/從不
Q189 參與年數(shù)（僅經(jīng)常/總是填寫）填空題
Q190 C8 園藝、手工藝、針織
A. 經(jīng)常/總是
B. 很少/從不
Q191 參與年數(shù)（僅經(jīng)常/總是填寫）填空題
Q192 C9 志愿者/慈善服務(wù)
A. 經(jīng)常/總是
B. 很少/從不
Q193 參與年數(shù)（僅經(jīng)常/總是填寫）填空題
Q194 C10 藝術(shù)活動(dòng)（音樂、繪畫、寫作等）
A. 經(jīng)常/總是
B. 很少/從不
Q195 參與年數(shù)（僅經(jīng)常/總是填寫）填空題
Q196 C11 學(xué)習(xí)使用新事物、新技術(shù)
A. 經(jīng)常/總是
B. 很少/從不
Q197 參與年數(shù)（僅經(jīng)常/總是填寫）填空題
Q198 C12 參加展會(huì)、音樂會(huì)、會(huì)議
A. 經(jīng)常/總是
B. 很少/從不
Q199 參與年數(shù)（僅經(jīng)常/總是填寫）填空題
Q200 C13 旅行
A. 經(jīng)常/總是
B. 很少/從不
Q201 參與年數(shù)（僅經(jīng)常/總是填寫）填空題
Q202 C14 飼養(yǎng)寵物
A. 經(jīng)常/總是
B. 很少/從不
Q203 參與年數(shù)（僅經(jīng)常/總是填寫）填空題
Q204 C15 管理個(gè)人財(cái)務(wù)賬戶
A. 經(jīng)常/總是
B. 很少/從不
Q205 參與年數(shù)（僅經(jīng)常/總是填寫）填空題
Q206 C16 照顧子孫或老人
A. 經(jīng)常/總是
B. 很少/從不
Q207 參與年數(shù)（僅經(jīng)常/總是填寫）填空題
Q208 C17 您有幾個(gè)子女填空題
睡眠狀況簡(jiǎn)要評(píng)估
Q209 過去一個(gè)月，您每晚平均睡眠時(shí)間（小時(shí)）填空題
Q210 您的睡眠質(zhì)量
A. 很好
B. 好
C. 一般
D. 差
E. 很差
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