關(guān)于老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求的調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士：
       您好！我是社會(huì)工作專業(yè)的學(xué)生，正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于“老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求”的學(xué)術(shù)研究。本問卷旨在了解您家庭中老人的養(yǎng)老需求以及對(duì)社區(qū)服務(wù)的看法。問卷采用匿名方式，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將對(duì)您的信息嚴(yán)格保密。您的參與對(duì)本研究至關(guān)重要，感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
2. 您的年齡
3. 您的婚姻狀況
4. 您的居住狀況
5. 您的主要經(jīng)濟(jì)來源
6. 您目前的健康狀況如何
7. 您目前主要的慢性病數(shù)量
8. 您日常生活中主要存在哪些困難（可多選）
9. 您希望社區(qū)提供哪些照料服務(wù)（可多選）
請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際需要，對(duì)下列服務(wù)的需求程度進(jìn)行填寫
10. 生活照料類
  • 非常不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
助餐服務(wù)
助潔服務(wù)
助行服務(wù)
助浴服務(wù)
11. 醫(yī)療康復(fù)類
  • 非常不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
上門診療
健康監(jiān)測
陪同就醫(yī)
長期護(hù)理
健康講座
12. 精神慰藉與社會(huì)參與類
  • 非常不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
定期探訪/電話問候
心理咨詢/疏導(dǎo)
社區(qū)文化活動(dòng)（適合老年人參加）
老年人學(xué)習(xí)課堂（防詐騙，智能設(shè)備使用）
13.
除上述服務(wù)外，您最迫切希望社區(qū)（居家）提供或改善的服務(wù)是
14. 您能接受的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大概是多少
15. 您更傾向于通過哪種方式獲取社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)信息
16. 您對(duì)社區(qū)現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的滿意程度
17. 您認(rèn)為目前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)存在哪些不足之處
18. 對(duì)于未來社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，您有什么意見或建議
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