G縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人健康與醫(yī)療服務(wù)利用情況調(diào)查問卷

尊敬的受訪者：
       您好！本問卷是旨在了解本縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人健康水平和醫(yī)療服務(wù)利用的影響。您的回答將為完善醫(yī)保政策提供重要參考。
填寫說明：
       本問卷僅針對(duì)本縣60歲及以上參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者未參保任何醫(yī)療保險(xiǎn)的老人，匿名填寫，所有數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密；
       問題無對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況勾選或填寫；
       本問卷中所有提及 “過去一年 / 近 12 個(gè)月 / 近一年來”的問題，均統(tǒng)一指您填寫本問卷的當(dāng)日起，向前倒推 12 個(gè)月的時(shí)間段；
       預(yù)計(jì)耗時(shí)8-10分鐘，感謝您的耐心配合！
1. 您的年齡:
2. 您的性別是:
3. 您現(xiàn)在的戶口狀況是:
4. 您現(xiàn)在的婚姻狀況是:
5. 您的學(xué)歷狀況是:
6. 您的家庭成員人數(shù)是:
7. 過去一年的家庭純收入（包含工資性收入、家庭經(jīng)營(yíng)收入、財(cái)產(chǎn)性收入及轉(zhuǎn)移性收入）是:
8. 您目前是否參加了本縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
9. 您認(rèn)為自己的健康狀況如何:
10. 您覺得自己的健康狀況和一年前比較起來如何:
11. 下面是一些您可能有過的感受或行為，請(qǐng)根據(jù)您過去一周內(nèi)的實(shí)際情況，指出在各種感受或行為的發(fā)生頻率。
  • 幾乎沒有（不到一天）
  • 有些時(shí)候（ 1-2天）
  • 經(jīng)常有（3-4天）
  • 大多數(shù)時(shí)候有（5-7天）
我感到情緒低落
我覺得做任何事都很費(fèi)勁
我的睡眠不好
我感到愉快
我感到孤獨(dú)
我生活快樂
我感到悲傷難過
我覺得生活無法繼續(xù)
12. 過去一年，是否因病住過院?
13. 過去一年，您住院總共花費(fèi)了多少元（檢查、治療、住宿、看護(hù)等各項(xiàng)費(fèi)用都算在內(nèi)，包含已報(bào)銷和預(yù)計(jì)可報(bào)銷的部分）：
14. 過去一年，您由于傷病總共還花費(fèi)了多少元（包含已報(bào)銷和預(yù)計(jì)可報(bào)銷的部分）：
15. 過去一年，您傷病所產(chǎn)生的費(fèi)用中，您自家直接支付了多少元（不包含已報(bào)銷和預(yù)計(jì)可報(bào)銷的部分）：
16. 近一年，您身體不舒服時(shí)或生病時(shí)最主要是誰來照顧（如有多人照顧，請(qǐng)選擇最主要的一名照顧人）:
17. 過去一個(gè)月，您是否吸煙？
18. 過去一月每周喝酒過3次嗎？
19. 過去一年，您有多經(jīng)常參加體育健身休閑活動(dòng)（不包括以上下班為單一目的的騎車、走路）：
20. 過去半年內(nèi)，您是否患過經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性疾病?
21. 您若找醫(yī)生看病，一般去哪兒，是:
22. 您對(duì)看病點(diǎn)的整體就醫(yī)條件是:
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