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老年人營(yíng)養(yǎng)健康現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問(wèn)卷
尊敬的老年朋友:
您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于老年人營(yíng)養(yǎng)健康現(xiàn)狀的調(diào)查，旨在了解社區(qū)老年人的飲食狀況和健康需求，為改善老年人營(yíng)養(yǎng)健康服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。本問(wèn)卷采用匿名方式，所有信息僅用于研究分析，不會(huì)泄露您的個(gè)人隱私。您的寶貴意見(jiàn)對(duì)本研究至關(guān)重要，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫，感謝您的支持與配合！
第一部分 基本信息
您的性別:
1.?男
2.?女
您的年齡:
1.?60-69歲
2.?70-79歲
3.?80歲及以上
您的文化程度:
1.?未上過(guò)學(xué)
2.?小學(xué)
3.?初中
4.?高中/中專
5.?大專及以上
您目前的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源是（可多選）:
1.?退休金/養(yǎng)老金
2.?子女供養(yǎng)
3. 政府補(bǔ)貼/低保
4.?勞動(dòng)收入
5.?其他（請(qǐng)注明）
您目前的居住情況是:
1.?獨(dú)居
2.?僅與配偶同住
3.?與子女同住
4.?與配偶及子女同住
5.?其他（請(qǐng)注明）
您的日常生活自理能力如何?
1.?完全自理（能獨(dú)立完成所有日常活動(dòng)）
2.?部分自理（需要少量幫助）
3.?基本不能自理（需要較多幫助或完全依賴他人）
第二部分 膳食攝入現(xiàn)狀
您每日進(jìn)餐次數(shù):
1.?1-2次
2.?3次
3.?4次及以上
您的主食（米飯、面食等）攝入情況:
1.?每餐都吃，量較多
2.?每餐都吃，量適中
3.?偶爾不吃或量很少
您每天新鮮蔬菜的攝入量大約為:
1.?少于200克
2.?200-300克
3.?300克以上
您每天新鮮水果的攝入量大約為:
1.?基本不吃
2.?100克以下
3.?100-200克
4.?200克以上
您每周攝入肉類的頻率:
1.?每天都有
2.?3-5天/周
3.?1-2天/周
4.?基本不吃
您每周攝入蛋類的頻率:
1.?每天都有
2.?3-5天/周
3.?1-2天/周
4.?基本不吃
您每周攝入奶制品的頻率:
1.?每天都有
2.?3-5天/周
3.?1-2天/周
4.?基本不吃
您家常用的烹調(diào)方式（可多選）:
1.?炒
2.?煮
3.?蒸
4.?炸
5.?煎
6.?涼拌
7.?其他（請(qǐng)注明）
您是否有以下飲食習(xí)慣（可多選）:
1.?口味偏咸
2.?口味偏油
3. 口味偏辣
4.?喜歡吃腌制食品
5.?喜歡吃甜食
6.?無(wú)特殊偏好
7.?其他（請(qǐng)注明）
第三部分 營(yíng)養(yǎng)健康認(rèn)知
您認(rèn)為均衡飲食對(duì)老年人健康重要嗎?
1.?非常重要
2.?比較重要
3.?一般
4.?不太重要
5.?完全不重要
您了解中國(guó)居民膳食指南中關(guān)于老年人的飲食建議嗎?
1.?非常了解
2.?了解一些
3.?聽(tīng)說(shuō)過(guò)但不了解
4.?完全不了解
您認(rèn)為老年人每天應(yīng)該攝入多少蔬菜?
1.?不清楚
2.?100克以下
3.?100-200克
4.?200-300克
5.?300克以上
您認(rèn)為老年人每天應(yīng)該攝入多少水果?
1.?不清楚
2.?50克以下
3.?50-100克
4.?100-200克
5.?200克以上
您獲取營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)的主要渠道是（可多選）:
1.?電視/廣播
2.?報(bào)紙/雜志
3.?社區(qū)健康講座
4.?家人/朋友
5.?醫(yī)護(hù)人員
6.?互聯(lián)網(wǎng)/手機(jī)
7.?其他（請(qǐng)注明）
第四部分 健康狀況
最近半年內(nèi)，您的體重變化情況:
1.?明顯增加（增加3公斤以上）
2.?略有增加（增加1-3公斤）
3.?基本穩(wěn)定（變化在1公斤以內(nèi)）
4.?略有減少（減少1-3公斤）
5.?明顯減少（減少3公斤以上）
您是否被醫(yī)生診斷患有以下慢性疾?。啥噙x）:
1.?高血壓
2.?糖尿病
3.?冠心病
4.?骨質(zhì)疏松
5.?慢性胃炎/腸炎
6.?慢性阻塞性肺疾病
7. 高脂血癥
8.?其他（請(qǐng)注明）
9.?無(wú)
您是否有咀嚼或吞咽困難?
1.?是，嚴(yán)重影響進(jìn)食
2.?是，但影響不大
3.?否
您是否有食欲不振的情況?
1.?經(jīng)常
2.?偶爾
3.?很少
4.?從未
第五部分 社會(huì)支持與社區(qū)服務(wù)
您的日常飲食主要由誰(shuí)負(fù)責(zé)準(zhǔn)備?
1. 自己
2. 配偶
3. 子女/孫子女
4. 保姆/護(hù)工
5. 社區(qū)送餐服務(wù)
6.其他（請(qǐng)注明）
您的家人是否關(guān)心您的飲食營(yíng)養(yǎng)?
1.非常關(guān)心
2. 比較關(guān)心
3. 一般
4. 不太關(guān)心
5. 完全不關(guān)心
您所在的社區(qū)是否提供以下服務(wù)（可多選）:
1.?老年人營(yíng)養(yǎng)健康講座
2.?免費(fèi)體檢
3.?社區(qū)食堂/助餐服務(wù)
4.?上門送餐
5.?其他（請(qǐng)注明）
6.?無(wú)
您希望社區(qū)提供哪些營(yíng)養(yǎng)健康服務(wù)（可多選）:
1.?定期營(yíng)養(yǎng)健康講座
2.?個(gè)性化飲食指導(dǎo)
3.?價(jià)格實(shí)惠的社區(qū)食堂
4.?上門送餐服務(wù)
5.?營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估
6.?其他（請(qǐng)注明）
您是否愿意參加社區(qū)組織的營(yíng)養(yǎng)健康活動(dòng)?
1. 非常愿意
2. 看情況
3. 不愿意
4. 完全不感興趣
問(wèn)卷結(jié)束
感謝您花費(fèi)寶貴時(shí)間完成這份問(wèn)卷！您的意見(jiàn)對(duì)我們非常重要，將有助于改善社區(qū)老年人的營(yíng)養(yǎng)健康服務(wù)。祝您健康長(zhǎng)壽！
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