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農(nóng)村老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷
添加問卷說明
1. 性別：
男
女
2. 年齡：
60-70歲
71-80歲
81歲以上
3. 文化程度：
未接受過教育
小學(xué)
初中
高中及以上
4. 子女情況：
無子女
1個(gè)
2個(gè)
3個(gè)
4個(gè)及以上
5. 目前您的居住方式：
同配偶住
同子女住
同配偶子女住
獨(dú)居
其他
6. 您當(dāng)前的月收入：
1000元以下
1001-2000元
2001-3000元
3001元以上
7. 目前您收入的主要來源：
退休金
子女贍養(yǎng)
自己積蓄
國家或政府補(bǔ)貼
其他
8. 您是否有慢性病：
是
否
9. 您的身體健康狀況：
健康
輕度失能
半失能
完全失能
10. 您的自理能力：
完全自理
部分自理
不能自理
11. 您對(duì)居家養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)是否了解？
了解
稍有了解
不了解
12. 您需要居家養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)嗎？
需要
不需要
13. 下列哪些方面使您目前感覺較為困擾？（可多選）
經(jīng)濟(jì)困難
起居生活、飲食衛(wèi)生無人照料
自己/配偶身體不好
和子女關(guān)系不好
娛樂文化活動(dòng)太少，常感覺寂寞無聊
家務(wù)事情繁重
為后代的事情操心
住房養(yǎng)老不舒適
外出不便
就醫(yī)不便
其他
14. 如果你所在村的村委會(huì)提供以下養(yǎng)老服務(wù)，您需要嗎？
生活照料類服務(wù)需求
非常需要
需要
一般
不太需要
完全不需要
助潔
助行
代繳代購
協(xié)助就餐
15. 如果你所在村的村委會(huì)提供以下養(yǎng)老服務(wù)，您需要嗎？
健康保健類服務(wù)需求
非常需要
需要
一般
不太需要
完全不需要
健康測(cè)量
定期體檢
慢性病管理
16.
如果你所在村的村委會(huì)提供以下養(yǎng)老服務(wù)，您需要嗎？
精神慰藉類服務(wù)需求
非常需要
需要
一般
不太需要
完全不需要
心理疏導(dǎo)
文化娛樂活動(dòng)
慰問服務(wù)
關(guān)閉
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