特殊困難老年人服務(wù)需求調(diào)查問卷
您好！為更好地了解特殊困難老年人的服務(wù)需求，我們開展本次問卷調(diào)查。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，數(shù)據(jù)僅用于服務(wù)改進(jìn)研究。請根據(jù)您的實際情況作答，感謝您的支持與配合！
1. 您屬于以下哪類特殊困難老年人
孤寡老人
獨居老人
空巢老人
留守老人
失能老人
重殘老人
計劃生育特殊家庭老人
2. 您的年齡
請選擇
3. 您的性別
男
女
4. 您所在的地區(qū)
5. 您目前的居住狀況
獨自居住
與配偶同住（無子女同?。?/label>
與子女同住
與其他親屬同住
養(yǎng)老機構(gòu)
其他
6. 您目前面臨的主要生活困難
無困難
輕微困難
中度困難
嚴(yán)重困難
極嚴(yán)重困難
日常生活照料
醫(yī)療健康服務(wù)
精神慰藉
安全保障
經(jīng)濟支持
其他
7. 您最需要的日常照料服務(wù)
助餐服務(wù)（送餐/助餐點）
助潔服務(wù)（家庭清潔）
助浴服務(wù)
助行服務(wù)
代購服務(wù)
衣物清洗
其他
8. 您希望獲得的醫(yī)療健康服務(wù)
定期體檢
上門看病
康復(fù)護(hù)理
慢性病管理
緊急救援
健康咨詢
用藥指導(dǎo)
其他
9. 您對精神慰藉服務(wù)的需求程度
非常不需要
1
2
3
4
5
非常需要
10. 您偏好的精神慰藉方式
老年活動室活動
心理咨詢服務(wù)
志愿者探訪
電話/視頻問候
興趣小組（如書法、合唱等）
其他
11. 您對安全保障服務(wù)的需求程度
非常不需要
不太需要
一般
比較需要
非常需要
12. 您希望的安全保障措施
緊急呼叫設(shè)備
定期上門探訪
居家安全改造（如扶手、防滑處理）
夜間巡護(hù)
其他
13. 您目前的經(jīng)濟來源主要依靠
退休金/養(yǎng)老金
子女贍養(yǎng)
政府補貼
個人儲蓄
其他
14. 您對現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)的滿意度
非常不滿意
1
2
3
4
5
非常滿意
15. 您獲取養(yǎng)老服務(wù)信息的主要渠道
社區(qū)宣傳
電視/廣播
網(wǎng)絡(luò)平臺
親友推薦
政府部門
其他
16. 您認(rèn)為目前養(yǎng)老服務(wù)存在的主要問題
服務(wù)種類少
服務(wù)價格高
服務(wù)質(zhì)量差
服務(wù)覆蓋范圍小
申請流程復(fù)雜
其他
17. 您對改善特殊困難老年人服務(wù)有哪些具體建議
18. 您是否有其他未提及的需求或想法，請補充說明
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