職工家庭子女及老人情況調查問卷
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1. 所在部門/科室
醫(yī)療
護理
醫(yī)技
行政后勤
2. 子女總數(shù)(15周歲以下)
0人
1人
2人
3人及以上
3. 子女性別
男
女
4. 就讀情況
未入園(0-3歲)
幼兒園(3-6歲)
小學/初中(7-15歲)
5. 子女性別
男
女
6. 就讀情況
未入園(0-3歲)
幼兒園(3-6歲)
小學/初中(7-15歲)
7. 子女性別
男
女
8. 就讀情況
未入園(0-3歲)
幼兒園(3-6歲)
小學/初中(7-15歲)
9.
需贍養(yǎng)老人總數(shù)(指
60
周歲及以上父母、岳父母
/
公婆,無則填
“
0
”
)
0人
1人
2人
3人及以上
10. 老人與本人關系
父親
母親
岳父
岳母
公公
婆婆
11.
年齡
60歲以下
60-69歲
70歲以上
12.
醫(yī)保情況:
職工醫(yī)保
城鎮(zhèn)居民保險
無
13. 健康狀況:
健康(能自理)
一般(基本自理)
半自理(需部分照料)
不能自理(需全程照料)
14.
慢病情況:
無慢病
有慢性病
有重大疾病
殘疾
15.
年齡
60歲以下
60-69歲
70歲以上
16.
醫(yī)保情況:
職工醫(yī)保
城鎮(zhèn)居民保險
無
17. 健康狀況:
健康(能自理)
一般(基本自理)
半自理(需部分照料)
不能自理(需全程照料)
18.
慢病情況:
無慢病
有慢性病
有重大疾病
殘疾
19.
年齡
60歲以下
60-69歲
70歲以上
20.
醫(yī)保情況:
職工醫(yī)保
城鎮(zhèn)居民保險
無
21. 健康狀況:
健康(能自理)
一般(基本自理)
半自理(需部分照料)
不能自理(需全程照料)
22.
慢病情況:
無慢病
有慢性病
有重大疾病
殘疾
23.
年齡
60歲以下
60-69歲
70歲以上
24.
醫(yī)保情況:
職工醫(yī)保
城鎮(zhèn)居民保險
無
25. 健康狀況:
健康(能自理)
一般(基本自理)
半自理(需部分照料)
不能自理(需全程照料)
26.
慢病情況:
無慢病
有慢性病
有重大疾病
殘疾
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