（家長(zhǎng)版）軒易幼兒園幼兒心理調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的家長(zhǎng)朋友們：
        您們好！為健全幼兒心理健康發(fā)展，我園進(jìn)行本學(xué)期第一次幼兒心理健康問(wèn)卷調(diào)查，本次測(cè)試試題由兒保所統(tǒng)一下發(fā)。問(wèn)卷采用記名方式填寫(xiě)，您填寫(xiě)的內(nèi)容絕對(duì)保密，請(qǐng)各位家長(zhǎng)放心！
        請(qǐng)家長(zhǎng)根據(jù)兒童近三個(gè)月情況如實(shí)填寫(xiě)！
姓名
性別
年齡
班級(jí)
填表人
1.語(yǔ)言理解和/或表達(dá)能力比同齡兒童差。
2.反應(yīng)慢、理解能力較弱，記憶力及接受能力比同齡兒童低。
3.長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)一句話(huà)或問(wèn)同一個(gè)問(wèn)題，沉溺于自己的世界，對(duì)某些物體過(guò)分依戀，不合群，交流困難。
4.反復(fù)或交替出現(xiàn)某些怪動(dòng)作，如頻繁眨眼、擠眉弄眼、張嘴、搖頭、點(diǎn)頭、聳肩、口中不自主發(fā)聲等。
5.特別好動(dòng)、注意力不集中，很難安靜下來(lái)從事某些活動(dòng)或玩耍。
6.跑、跳、爬等身體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力差、動(dòng)作笨拙。
7.過(guò)分膽小,害怕陌生人、某些動(dòng)物或環(huán)境（請(qǐng)具體描述）。

選“是”的請(qǐng)具體描述
8.送幼兒園一個(gè)月以上仍然不愿去，哭鬧不安。
9.持續(xù)一段時(shí)間的、過(guò)分的不快樂(lè)、況且不能用諸如有要求為未滿(mǎn)足等一般原因來(lái)解釋。
10.在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)重復(fù)出現(xiàn)某些不必要的行為，或反復(fù)出現(xiàn)某些擺脫不了的念頭（強(qiáng)迫現(xiàn)象）。
11.五歲以后尿床每周三次以上（滿(mǎn)5歲回答）。
12.飲食習(xí)慣非常不好，明顯的偏食，厭食等。
13.經(jīng)常出現(xiàn)坐在椅子上或睡在床上，夾著雙腿用力摩擦。
14.過(guò)分不聽(tīng)話(huà)，給家長(zhǎng)或老師養(yǎng)育造成一定困擾，表現(xiàn)為不理會(huì)，拒絕家長(zhǎng)或老師指示，對(duì)著干、頂嘴、回應(yīng)很慢，經(jīng)常抱怨或發(fā)牢騷，要求東西等。
15.經(jīng)常有攻擊性行為，表現(xiàn)為爭(zhēng)吵，嘲笑他人，拒絕分享或輪流著玩，摔打東西，攻擊或動(dòng)手打人。
16.睡眠問(wèn)題，睡覺(jué)前磨蹭或動(dòng)作慢、抱怨并拒絕去睡覺(jué)、拒絕在自己的床上睡覺(jué)，睡眠不安、做噩夢(mèng)、驚醒等（請(qǐng)具體描述）。

選“是”的請(qǐng)具體描述
備注：本表由熟悉兒童情況的養(yǎng)護(hù)人(父母親，外、祖父母等)每學(xué)期各填寫(xiě)一次，篩查陽(yáng)性?xún)和?有一項(xiàng)選是)請(qǐng)帶孩子到兒童保健專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步評(píng)估。
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