海州區(qū)老年人心理健康調(diào)查
尊敬的先生/女士：
您好！
本次調(diào)查活動(dòng)由連云港市衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)起，旨在評(píng)估您或家人中是否存在抑郁及認(rèn)知損害甚至癡呆等，本量表包括認(rèn)知測(cè)查量表（AD-8、MMSE）及抑郁測(cè)查量表（PHQ-9）。如果您或家人的評(píng)估結(jié)果存在異常，我們將提供進(jìn)一步的心理援助服務(wù)，為此，請(qǐng)您真實(shí)作答。本次調(diào)查的問(wèn)卷由連云港市第四人民醫(yī)院設(shè)計(jì)。
1. 我已經(jīng)閱讀調(diào)查的說(shuō)明，對(duì)相關(guān)信息充分知情，并同意參與此次問(wèn)卷調(diào)查，我將保證如是作答。
是
否
2. 您或家人姓名：
3. 您或家人性別？
女
男
4. 被測(cè)者年齡：
5. 身高（cm）
6. 體重（kg）
7. 您的手機(jī)號(hào)碼：
8. 您的家庭經(jīng)濟(jì)狀況？
很好
好
一般
差
很差
9. 您所在的街道或社區(qū)：
錦屏衛(wèi)生院
中正衛(wèi)生院
云農(nóng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
郁洲社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
10. 您來(lái)自城市或鄉(xiāng)村？
城市
鄉(xiāng)村
11. 您居住的小區(qū)樓棟/鄉(xiāng)村名稱：
12. 您的文化程度是什么？
文盲
小學(xué)
中學(xué)
大學(xué)
13. 合并哪類軀體疾??？
糖尿病
高血壓
冠心病
腦血管疾?。X出血、腦梗死等）
前列腺疾病
慢性腎病
慢性肝病
精神疾病
睡眠問(wèn)題
其他
14. 是否吸煙？
是
否
15. 是否飲酒
是
否
16. 請(qǐng)回答今年是哪一年？
正確
錯(cuò)誤或不會(huì)
17. 請(qǐng)回答現(xiàn)在是哪個(gè)季節(jié)？
正確
錯(cuò)誤或不會(huì)
18. 請(qǐng)回答現(xiàn)在是哪一個(gè)月？
正確
錯(cuò)誤或不會(huì)
19. 請(qǐng)回答今天是幾號(hào)？
正確
錯(cuò)誤或不會(huì)
20. 請(qǐng)回答今天是周幾？
正確
錯(cuò)誤或不會(huì)
21. 請(qǐng)回答您現(xiàn)在在哪個(gè)省，哪個(gè)城市？
正確
錯(cuò)誤或不會(huì)
22. 請(qǐng)回答您住在什么區(qū)（縣）？
正確
錯(cuò)誤或不會(huì)
23. 你住在什么街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）？
正確
錯(cuò)誤或不會(huì)
24. 請(qǐng)回答您現(xiàn)在在幾樓？
正確
錯(cuò)誤或不會(huì)
25. 這兒是什么地方？
正確
錯(cuò)誤或不會(huì)
26. 我將問(wèn)幾個(gè)詞來(lái)檢查您的記憶力，我會(huì)說(shuō)3個(gè)詞，說(shuō)完之后，您重復(fù)，看您能回憶幾個(gè)。（
皮球 國(guó)旗 樹(shù)木
）（注：被測(cè)試者能否得分取決于他們
首次
重復(fù)的答案。如果他們沒(méi)能完全記住，你可以重復(fù)，重復(fù)的目的是為下一步回憶測(cè)試做準(zhǔn)備，但你重復(fù)的次數(shù)不能超過(guò)5次）
正確回答出1個(gè)詞
正確回答出2個(gè)詞
正確回答出3個(gè)詞
沒(méi)能正確回答任何1個(gè)詞
27. 100減7等于幾？
93
其它
28. 93減7等于幾？
86
其它
29. 86減7等于幾？
79
其它
30. 79減7等于幾？
72
其它
31. 72減7等于幾？
65
其它
32. 請(qǐng)回憶剛才我說(shuō)的3個(gè)詞？
正確回答出1個(gè)詞
正確回答出2個(gè)詞
正確回答出3個(gè)詞
沒(méi)能正確回答任何1個(gè)詞
33. 指著自己的筆，讓受試者命名
正確
錯(cuò)誤或不會(huì)
34. 指著自己的手表（如沒(méi)有，就用手機(jī)代替），讓受試者命名
正確
錯(cuò)誤或不會(huì)
35. 我說(shuō)一句話，您重復(fù)我說(shuō)的話?！八氖闹皇{子”
正確而且咬字清楚
錯(cuò)誤或咬字不清楚或不會(huì)
36. 看手機(jī)屏幕上我指的這句話，做動(dòng)作。
“
請(qǐng)閉上眼睛
”
正確
錯(cuò)誤或不會(huì)
37. 給被測(cè)試者一張白紙，讓他們自己寫出一個(gè)完整的句子，至少3個(gè)字，必須有主語(yǔ)和動(dòng)詞。
有主語(yǔ)，動(dòng)詞，且有意義
做不到
38. 要求受試者做動(dòng)作（一共3個(gè)動(dòng)作）：“用右手拿這張紙 再用雙手把紙對(duì)折 將紙放在大腿上”
可以做到1個(gè)動(dòng)作
可以做到2個(gè)動(dòng)作
可以做到3個(gè)動(dòng)作
無(wú)法做到任何1個(gè)動(dòng)作
39. 照著這個(gè)圖，畫個(gè)一樣的
畫出5個(gè)清楚的角和5個(gè)邊。同時(shí)，兩個(gè)五邊形交叉處形成四邊形（線條的抖動(dòng)和圖形的旋轉(zhuǎn)可以忽略）
做不到
40. 做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣
沒(méi)有（0分）
有幾天（1分）
一半以上時(shí)間（2分）
幾乎每天（3分）
41. 感到心情低落、沮喪或絕望
沒(méi)有（0分）
有幾天（1分）
一半以上時(shí)間（2分）
幾乎每天（3分）
42. 入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多
沒(méi)有（0分）
有幾天（1分）
一半以上時(shí)間（2分）
幾乎每天（3分）
43. 感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力
沒(méi)有（0分）
有幾天（1分）
一半以上時(shí)間（2分）
幾乎每天（3分）
44. 食欲不振或吃太多
沒(méi)有（0分）
有幾天（1分）
一半以上時(shí)間（2分）
幾乎每天（3分）
45. 覺(jué)得自己很糟，或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己或家人失望
沒(méi)有（0分）
有幾天（1分）
一半以上時(shí)間（2分）
幾乎每天（3分）
46. 對(duì)事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)不能集中注意力
沒(méi)有（0分）
有幾天（1分）
一半以上時(shí)間（2分）
幾乎每天（3分）
47. 動(dòng)作或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)覺(jué)察？或正好相反，煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常
沒(méi)有（0分）
有幾天（1分）
一半以上時(shí)間（2分）
幾乎每天（3分）
48. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
沒(méi)有（0分）
有幾天（1分）
一半以上時(shí)間（2分）
幾乎每天（3分）
49. AD-1.判斷力是否出現(xiàn)了障礙？（如:做決定存在困難，出現(xiàn)錯(cuò)誤的財(cái)務(wù)決定，思考障礙等）
是，有變化
否，沒(méi)變化
不知道
50. AD-2.不愛(ài)活動(dòng)？或?qū)κ虑椴桓信d趣？
是，有變化
否，沒(méi)變化
不知道
51. AD-3.是否會(huì)不斷重復(fù)同一件事或同一句話？（如:總是問(wèn)相同的問(wèn)題，重復(fù)講同一個(gè)故事或者同一句話等）
是，有變化
否，沒(méi)變化
不知道
52. AD-4.學(xué)習(xí)新東西使用方法時(shí)，是否會(huì)有困難（如:熱水器、電視機(jī)、打電話等）
是，有變化
否，沒(méi)變化
不知道
53. AD-5.是否有時(shí)會(huì)記不清當(dāng)前的月份或年份？
是，有變化
否，沒(méi)變化
不知道
54. AD-6.處理復(fù)雜的個(gè)人事情時(shí)，是否存在困難？（如:忘了如何對(duì)賬，忘了如何交付水電費(fèi)賬單等）
是，有變化
否，沒(méi)變化
不知道
55. AD-7.是否會(huì)忘記與某人的約定？
是，有變化
否，沒(méi)變化
不知道
56. AD-8.記憶或思考能力是否出現(xiàn)過(guò)問(wèn)題？
是，有變化
否，沒(méi)變化
不知道
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