老年人心理狀態(tài)與腦功能健康狀況調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友:您好!由衷感謝您犧牲寶貴時間配合完成本次調(diào)查。本問卷用于學術(shù)研究,旨在探究消極心理因素與老年人腦功能衰退的關(guān)聯(lián)。問卷全程匿名,所有數(shù)據(jù)嚴格保密,僅作統(tǒng)計分析,無任何商業(yè)用途。請您根據(jù)自身真實情況獨立作答,無對錯之分。謝謝您的參與!
1. 性別
2. 年齡
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 居住方式
6. 居住方式其他情況說明
7. 月均收入水平
8. 既往慢性病史
9. 既往慢性病史其他情況說明
10. 日?;顒又饕惆檎?/legend>
11. 老年抑郁量表
您覺得生活空虛嗎?
您是否常感到厭倦?
您覺得未來有希望嗎?
您是否大部分時間感到幸福?
您是否常感到孤立無援?
您是否坐立不安,心煩意亂?
您是否覺得記憶力比以前差?
您是否覺得活著毫無意義?
12. 失落與孤獨感量表
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比較符合
  • 完全符合
我感到自己與他人隔絕
我感到?jīng)]人真正了解我
我在社交中覺得多余
我與周圍人沒有共同語言
我無法融入身邊的圈子
13. 生活事件量表
  • 對您輕度影響
  • 對您中度影響
  • 對您重度影響
配偶/親人去世
自己/家人患重病
經(jīng)濟狀況顯著惡化
與家人發(fā)生嚴重矛盾
退休/失去工作
搬家到陌生環(huán)境
社交活動顯著減少
被診斷為慢性疾病
14. 領(lǐng)悟社會支持量表
  • 極不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 極同意
我能得到親戚的支持幫助
家人會樂意傾聽我的煩惱
遇到困難時有人幫我出主意
我有可以信賴的人分享苦樂
15. 認知功能
  • 有出現(xiàn)
  • 沒有出現(xiàn)
不斷重復(fù)同一件事(如總是提相同的問題,一句話重復(fù)多遍)
記不住和別人的約定(如忘記和家人已約好的聚會,拜訪親朋好友的計劃)
判斷力出現(xiàn)問題(在解決日常生話問題、經(jīng)濟問題有困難,如不會算帳了,做出的決定經(jīng)常出錯;辯不清方向或容易迷路。)
學習使用某些日常工具或者家用電器
(比如遙控器、微波爐、VCD等)有困難
記不清當前的月份或者年份
處理個人財務(wù)困難(忘了如何使用存折、忘了付水、電、煤氣賬單等)
日常記憶和思考能力出現(xiàn)問題(如自己放置的東西經(jīng)常找不著;經(jīng)常忘了服藥;忘記要買的東西)
缺乏興趣、愛好,活動減少。(如幾乎整天和衣躺著看電視;平時厭惡外出,常悶在家里,身體懶得活動,無精打采)
16. 運動控制能力
  • 完全需要他人幫助才能完成
  • 需要他人在旁邊協(xié)助才能完成
  • 可以自己獨立完成
端盛水杯子行走,能否平穩(wěn)控制肢體不灑漏
手指扣紐扣/系鞋帶,能否完成精細手部動作
轉(zhuǎn)身/彎腰拾物,能否乎穩(wěn)控制肢體保持平
17. 學習與適應(yīng)能力
  • 無法完成
  • 需要指導(dǎo)
  • 熟練完成
獨立使用手機基礎(chǔ)功能(如發(fā)語音、查健康碼)
適應(yīng)新的生活作息/居住環(huán)境 (如子女家、新養(yǎng)老院)
18. 語言功能
  • 存在障礙
  • 基本正常
  • 表達流暢
能否清晰描述最近做過的一件事(如買菜、散步)
能否聽懂他人的復(fù)雜話語(如告知辦事流程、叮囑注意事項)
能否準確復(fù)述他人說的長句(如“明天上午九點去社區(qū)做體檢”)
19. 近半年來您的情緒低落,是否影響了日常活動?
20. 您是否因為記性變差而減少了社交聚會?
21. 當感到孤獨時,您的睡眠質(zhì)量是否會下降?
22. 您認為身體疾病與心情煩悶之間有關(guān)系嗎?
23. 獲得家人的關(guān)心后,您的精神狀態(tài)是否會好轉(zhuǎn)?
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