安順市第六小學學生家庭基本情況及學生心理情況調查
尊敬的家長:
您們好!我是班主任老師。非常幸運能和這一群可愛的孩子相遇，為了更好的了解學生，幫助學生實現(xiàn)接下來的學業(yè)目標和理想，做一個陽光少年，特做本次問卷。敬請各位家長和孩子客觀、真實地填寫本次問卷。感謝您的配合!
一、家庭基本情況篇（家長填寫））
1. 年級
請選擇
2. 姓名
3. 學生性別：
男
女
4. 家庭類型
普通雙親家庭
單親家庭
重組家庭
獨生子女
留守兒童
烈士子女
建檔立卡脫貧戶
低保戶
突發(fā)嚴重困難戶（詳細情況請在下方仔細說明）
孤兒
殘疾學生
5. 孩子有幾個親兄弟姐妹？
6. 寒假期間是否出現(xiàn)家庭重大變故
父母離異
重要人員離世
其他
一切正常
7. 家庭生活結構：
孩子和父母一起生活
孩子和父親一起生活
孩子和母親一起生活
孩子和爺爺奶奶或外公外婆一起生活
孩子和其他親戚一起生活
孩子和父母、老人一起生活
8. 孩子的生活、教育主要由誰管
父母一起
母親
父親
爺爺奶奶或外公外婆
其他親戚
9. 父母與孩子每周陪伴的時間
幾乎每天
4天以上
父母長期在外地
其他
10. 孩子是何種性格？
11. 孩子特長與愛好
唱歌
跳舞
樂器演奏（請在其他注明各種樂器）
體育（籃球、游泳、足球、羽毛球、跳遠、短跑……）（請在其他注明項目）
朗讀、主持
書法、繪畫
其他
12. 孩子能否專注地完成一件事（看書、寫字、畫畫等），能安靜地坐多長時間？
不能專注地做一件事
安靜地坐10-15分鐘
安靜地坐20-25分鐘
安靜地坐30分鐘以上
13. 孩子在家的學習情況。
回家能自覺完成家庭作業(yè)，自主學習，不需要督促。
需要家長督促才能完成作業(yè)，從不自覺完成作業(yè)。
回家需要家長輔導完成作業(yè)，督促孩子學習。
14. 孩子在家使用手機或電子設備情況
不用提醒合理使用
提醒后合理使用
提醒后還是不聽管教
在家基本不玩
15. 孩子在家聽話程度
很聽話
比較聽話
不聽話
非常不聽話
16. 孩子是否能獨立收拾書包、筆袋，會不會擦桌子掃地，在家會不會幫助家長做家務？
17. 孩子上學后，您最關注的是孩子哪方面的成長和進步？
18. 如果孩子在校犯了錯誤，您的態(tài)度是？
訓斥打罵
抱怨學校、老師
主動與老師聯(lián)系，積極處理
其它
19. 家長希望老師對孩子
嚴格要求，嚴師出高徒。
民主作風，點到為止。
鼓勵為主，減少批評。
其他
二、學生心理情況篇（家長與學生共同填寫）
20. 面對開學，你是否出現(xiàn)過以下“開學焦慮癥”現(xiàn)象?
還留戀在假期無憂無慮的生活之中，一想起上學，心里多少有點不樂意。
在寒假里作息時間完全打亂了，飲食也沒有了規(guī)律等，想到上學，就會難受。
表現(xiàn)出焦慮、抗拒、情緒暴躁、精力不集中現(xiàn)象。
在身體狀兄上表現(xiàn)出胃痛、失眠、易疲倦等癥狀。
沒有以上狀況。
21. 假期中，一般情況下，你每天的平均學習時長大約為
半小時以內
半小時到1小時
2小時以內
2小時以上
不是天天學習，每天的學習時長沒有規(guī)律。
22. 假期中，一般情況下你每天的平均運動時長大約是
半小時以內
半小時到1小時
1小時以上
沒有規(guī)律。
23. 假期中，你每天平均使用電子休閑產品休閑、娛樂的時長大約為
半小時以內
半小時到1小時
2小時以內
有時間就玩。
24. 你一般如何度過在家的閑暇時間?(按所花時間從高到底排序，至少選三項)
看電視追劇
看書
陪伴家人
上網聊天、打游戲、刷抖音
運動
畫畫、彈琴等藝術活動
養(yǎng)寵物
關注新聞
25. 最近一段時間的睡眠情況如何
經常失眠
偶爾失眠
正常
26. 你的計劃完成情況如何?
沒有制定計劃。
基本沒執(zhí)行，對自己很失望。
部分完成，不太滿意。
基本完成，比較滿意。
有序完成，非常滿意。
27. 如果遇到不會的題目你會如何處理?
問老師
問同學
問家長
自己上網查
空著不做
28. 你覺得你最近的心理狀況如何?
非常好
有點小困惑
問題很多，特別煩惱
有心理疾病
保密
29. 如果狀態(tài)不好,你會向誰求助?
家人
好朋友
網友
老師
熱線電話
悶在心里，不和任何人說
30. 假期里，你和父母的關系如何？
非常和諧
偶爾有爭吵，但大部分時間相處融洽。
經常吵架、冷戰(zhàn)。
除了吵架，還有肢體沖突。
31. 對開學后的學習和生活。你有擔心和顧慮嗎?
沒有
有
32. 近期是否有影響你的重大挫折
無
有
33. 開學后，你認為自己是否需要心理疏導?
非常需要
比較需要
不需要，自己可以調節(jié)
無所謂
34. 如果開學后學校要組織心理疏導,你希望以怎樣的形式進行?
專題講座
團體活動
專題心理課
個別輔導
無所謂
35. 如果開學后開展心理疏導，你希望涉及哪些方面的內容?
我覺得可以自行調節(jié)，不需要心理疏導
和爸爸媽媽怎樣和諧相處
怎樣調整自己的不良情緒
學習問題，如考試焦慮、注意力不集中等。
同伴關系
師生關系
心理疾病
36. 面對開學，你是否出現(xiàn)過以下“開學焦慮癥”現(xiàn)象?
還留戀在假期無憂無慮的生活之中，一想起上學，心里多少有點不樂意。
在寒假里作息時間完全打亂了，飲食也沒有了規(guī)律等，想到上學，就會難受。
表現(xiàn)出焦慮、抗拒、情緒暴躁、精力不集中現(xiàn)象。
在身體狀兄上表現(xiàn)出胃痛、失眠、易疲倦等癥狀。
沒有以上狀況。
感謝你認真填寫這份問卷，你的回答對我們非常重要。請記得，無論你遇到什么困難，老師和同學們都會在這里支持你。讓我們一起迎接新學期，開啟新的旅程吧!
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