民生福祉，大堡村飲水問題調(diào)查問卷

1. 1.?您的性別：
2. 2.?您的年齡：
3. 3.?您的家庭常住人口數(shù)：
4. 4.?您在本村居住年限：
5. 二、飲水來源與獲取情況
6. 1.?您家庭主要的飲用水來源是：□自來水（村集體供水） □井水（自挖/集體） □山泉水/河水 □桶裝水/瓶裝水 □其他________
7. 2.?您獲取飲用水的方式：□水龍頭直接取用 □挑水/抬水 □抽水機(jī)抽取 □其他________
8. 3.?取水點(diǎn)距離您家的大致距離：
9. 4.?日常取水所需時(shí)間（單次）：
10. 三、飲水供應(yīng)與穩(wěn)定性
11. 1.?您家飲用水供應(yīng)是否存在間斷情況：
12. 2.?間斷供水主要發(fā)生在：□旱季 □雨季 □節(jié)假日 □無固定時(shí)間 □其他________
13. 3.?間斷供水時(shí)，單次停水時(shí)長(zhǎng)：
14. 4.?停水時(shí)您的應(yīng)急飲水方式：□儲(chǔ)備水 □購(gòu)買桶裝水 □去其他取水點(diǎn)取水 □其他________
15. 四、飲用水質(zhì)量與感官體驗(yàn)
16. 1.?您觀察到的飲用水外觀：
17. 2.?飲用水是否有異味：
18. 3.?飲用水口感：
19. 4.?您是否發(fā)現(xiàn)飲用水中有蚊蟲、泥沙等異物：
20. 五、飲水設(shè)施與維護(hù)
21. 1.?您家的飲水設(shè)施（如水龍頭、水管、儲(chǔ)水罐）是否完好：
22. 2.?村內(nèi)公共飲水設(shè)施（如集中供水站、公用取水點(diǎn)）是否有專人維護(hù)：
23. 3.?您家儲(chǔ)水容器的清潔頻率：
24. 4.?您認(rèn)為村內(nèi)飲水設(shè)施存在的主要問題：□老化破損 □數(shù)量不足 □布局不合理 □無防護(hù)措施 □其他________
25. 六、飲水安全認(rèn)知與訴求
26. 1.?您是否了解飲用水安全相關(guān)知識(shí)（如水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、消毒方法）：
27. 2.?您是否擔(dān)心家中飲用水的安全問題：
28. 3.?您希望改善飲水問題的優(yōu)先方向：□保障供水穩(wěn)定性 □提升水質(zhì) □完善飲水設(shè)施 □縮短取水距離 □加強(qiáng)設(shè)施維護(hù) □其他________
29. 4.?您對(duì)解決本村飲水問題有哪些具體建議：________________________________
30. 七、補(bǔ)充問題
31. 1.?您家庭每月在飲用水上的支出（如桶裝水、水費(fèi)、設(shè)備維修等）：
32. 2.?您是否因飲水問題影響過日常生活（如做飯、洗漱、養(yǎng)殖）：
33. 3.?您是否向村委會(huì)/相關(guān)部門反映過飲水問題：
感謝您的配合與支持！
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