親子/家庭咨詢預(yù)約登記表（2026）
您好，這里是青木森林心理空間，歡迎預(yù)約家庭咨詢，這個(gè)問卷旨在了解您的家庭狀況和一些個(gè)人情況，這些信息可能對(duì)咨詢很有幫助，感謝您的配合。
1. 您的稱呼或昵稱
2. 您的微信聯(lián)系方式
3. 您的年齡
4. 您希望進(jìn)行哪種咨詢？
親子咨詢（母子/女）
親子咨詢（父子/女）
家庭三人咨詢（父母與子女一同參加）
家庭多人咨詢（三名以上家庭成員一同參加）
其它家庭咨詢（需補(bǔ)充具體關(guān)系）
5. 您的婚姻關(guān)系狀態(tài)
未婚
已婚
離異
喪偶
6. 以下哪種描述最符合您目前的親密關(guān)系狀態(tài)
親密
沖突
疏離
其它
7. 您與伴侶是否居住在一起
是
否
8. 您與伴侶目前的親密關(guān)系持續(xù)時(shí)間是？
3年以內(nèi)
3-5年
5-10年
10年以上
9. 您與主要家庭成員的關(guān)系情況？
10. 如果請(qǐng)您給現(xiàn)在的伴侶關(guān)系滿意度打分，您會(huì)打幾分？
很不滿意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
很滿意
11. 如果請(qǐng)您給現(xiàn)在的親子關(guān)系滿意度打分，您會(huì)打幾分？
很不滿意
0
1
2
3
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6
7
8
9
10
很滿意
12. 您當(dāng)前和過去參加心理咨詢的情況？
正在進(jìn)行個(gè)體咨詢
正在進(jìn)行伴侶咨詢
正在進(jìn)行家庭咨詢
過去參加過個(gè)體咨詢，目前沒有參加個(gè)體咨詢
過去參加過伴侶咨詢，目前沒有參加伴侶咨詢
過去參加過家庭咨詢，目前沒有參加家庭咨詢
沒有參加過任何咨詢
13. 您是否曾經(jīng)或目前有精神科的診斷？
是
否
14. 您的家庭成員是否有精神科的診斷？
是
否
15. 您或家庭成員是否正在或曾經(jīng)服用精神科藥物？
是
否
16.
現(xiàn)在以及過去三個(gè)月，您或家庭成員是否存在自殺的想法、計(jì)劃和行為？
是
否
17.
現(xiàn)在以及過去三個(gè)月，您或家庭成員
是否存在傷害他人的想法、計(jì)劃和行為？
是
否
18.
現(xiàn)在以及過去三個(gè)月，您或家庭成員是否存在自傷的想法、計(jì)劃和行為？
是
否
19. 您對(duì)家庭咨詢的期待，希望解決的問題有哪些
20. 您比較方便的咨詢時(shí)間（比如周末、工作日晚間，具體到幾點(diǎn)更佳）
21. 您希望的咨詢方式
視頻咨詢
面對(duì)面咨詢
均可
22. 您日常居住所在城市
23. 其它需要補(bǔ)充的情況
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