個(gè)體咨詢預(yù)約登記表（2026）

您好，這里是青木森林心理空間，歡迎您預(yù)約心理咨詢，請(qǐng)花費(fèi)幾分鐘填寫登記表幫助咨詢師初步了解您的情況和需要，為您提供更好的幫助，所有信息僅用于咨詢。
備注：登記表需要本人填寫，請(qǐng)勿替他人預(yù)約咨詢
線下咨詢地點(diǎn)在北京，望知悉。

1. 您的稱呼
2. 您的性別認(rèn)同（如果生理性別與性別認(rèn)同不一致請(qǐng)分別填寫）
3. 您的年齡
4. 您的年齡
5. 您的現(xiàn)在居住地
6. 您希望的咨詢形式
7. 您目前的親密關(guān)系狀態(tài)最符合下面哪一種？
8. 您父母的關(guān)系狀態(tài)最符合哪種描述
9. 您過去是否有過自傷自殺的想法、計(jì)劃或行為，如有請(qǐng)簡(jiǎn)述
10. 您最近3個(gè)月是否有自傷自殺的想法、計(jì)劃和行為，如有請(qǐng)簡(jiǎn)述
11. 您過去是否有過傷害他人的想法、計(jì)劃或行為，如有請(qǐng)簡(jiǎn)述
12. 您現(xiàn)在是否有傷害他人的想法、計(jì)劃或行為，如有請(qǐng)簡(jiǎn)述
13. 您是否有過精神科、心理科的就診經(jīng)歷和診斷？是否服用過藥物？目前的服藥情況（越具體越好）
14. 您是否被診斷為精神分裂癥，人格障礙等
15. 您的家人是否被診斷為精神分裂癥，人格障礙等
16. 您希望通過咨詢解決的問題，如有多個(gè)可以按照對(duì)您的重要程度填寫。
17. 您從哪里獲知咨詢信息
18. 最近方便咨詢的時(shí)間（盡量選擇穩(wěn)定的時(shí)間）
19. 其它補(bǔ)充信息
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