PCI術(shù)后問(wèn)卷

您好！為了了解PCI術(shù)后患者自我管理水平、焦慮、社會(huì)支持情況，需請(qǐng)您協(xié)助填寫(xiě)以下基本信息。所有數(shù)據(jù)僅用于本研究學(xué)術(shù)分析，將嚴(yán)格匿名保密，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)。
一、一般資料調(diào)查表
性別：
年齡： 歲
您的文化程度：
您與誰(shuí)居住在一起？
您的吸煙情況：
您每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)？
自我感覺(jué)病情嚴(yán)重程度：
支架個(gè)數(shù)：
二、焦慮自評(píng)量表（SAS）
1、我覺(jué)得比平時(shí)容易緊張和著急
2、我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕
3、我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐
4、我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋
5、我覺(jué)得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸
6、我手腳發(fā)抖打顫
7、我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱
8、我覺(jué)得容易衰弱和疲乏
9、我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著
10、我覺(jué)得心跳很快
11、我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
12、我有暈倒發(fā)作或覺(jué)得要暈倒似的
13、我吸氣、呼氣都感到很容易
14、我手腳麻木和刺痛
15、我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/legend>
16、我常常要小便
17、我的手腳常常是干燥溫暖的
18、我感到臉紅、發(fā)熱
19、我容易入睡，并且一夜睡得很好
20、我做惡夢(mèng)
三、社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）
1、您有多少關(guān)系密切、可以得到支持和幫助的朋友？
2、近一年來(lái)，您
3、您與鄰居
4、您與同事
5、您從家庭成員得到的支持和照顧
  • 無(wú)
  • 極少
  • 一般
  • 全力
A、夫妻
B、父母
C、兒女
D、兄弟姐妹
E、其他成員:如嫂子
6、過(guò)去，在您遇到緊急情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問(wèn)題的幫助來(lái)源有：
上題總分：如回答“無(wú)任何來(lái)源”計(jì)0分，回答“下列來(lái)源”者，有幾個(gè)來(lái)源就計(jì)幾分
7、過(guò)去，在您遇到緊急情況，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有:
上題總分：如回答“無(wú)任何來(lái)源”計(jì)0分，回答“下列來(lái)源”者，有幾個(gè)來(lái)源就計(jì)幾分
8、當(dāng)您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式
9、當(dāng)您遇到煩惱時(shí)的求助方式
10、對(duì)于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您
四、冠心病自我管理行為量表（CSMS）
1、過(guò)去三個(gè)月內(nèi)，您飲食鹽份的攝入情況？
(根據(jù)冠心病飲食要求每日鈉鹽 3-5g)
  • >210g
  • 180-210g
  • 150-179g
  • 120-149g
  • ＜120g
每月攝入
2、過(guò)去一周內(nèi)，您飲食中脂肪和膽固醇攝入情況？
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
1.您一周吃肉是否＜75g/天：0=否，1=是
2.您吃肉種類(lèi)：0=瘦肉，1=肥瘦肉，2=肥肉，3=內(nèi)臟
3.您近一周吃蛋數(shù)量：1=0-3個(gè)/周，2=4-7個(gè)/周，3=7個(gè)以上/周
4.您近一周吃煎炸食品數(shù)量（油餅，油條炸糕等）：0=未吃，1=1-4次/周，2=5-7次/周，3=7次以上/周
5.您近一周吃奶油糕點(diǎn)的次數(shù)：0=未吃，1=1-4次/周，2=5-7次/周
上表中您的評(píng)分總和（注：膳食評(píng)價(jià)表得分>6分=1分，膳食評(píng)價(jià)表得分4-5分=2分，膳食評(píng)價(jià)表得分3分=3分，膳食評(píng)價(jià)表得分2分=4分，膳食評(píng)價(jià)表得分1分=5分）
3、過(guò)去三個(gè)月中，您飲酒的情況怎樣？
  • 每次>60ml 純酒精量(啤酒>520ml，葡萄酒>180ml，白酒>45ml)
  • 每次40ml-60ml 純酒精量(啤酒350-520ml，葡萄酒120-180ml，白酒30-45ml)
  • 每次＜40ml 純酒精量(啤酒＜350ml，葡萄酒＜120ml，白酒＜30ml)且經(jīng)常飲酒
  • 每次＜40ml 純酒精量(啤酒＜350ml，葡萄酒＜120ml，白酒＜30ml)且偶爾飲酒
  • 從不飲酒
請(qǐng)選擇
4、過(guò)去三個(gè)月中，您吸煙的情況怎樣?
5、過(guò)去三個(gè)月中，您是否能合理搭配飲食？
6、過(guò)去三個(gè)月中，您是否能平衡工作、活動(dòng)和休息？
7、過(guò)去三個(gè)月中，您是否能保持日常生活規(guī)律？
8、過(guò)去三個(gè)月中，您參與推薦的活動(dòng)和鍛煉的情況怎樣?
9、過(guò)去三個(gè)月中，您是否能自己監(jiān)測(cè)心絞痛發(fā)作的情況(次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間)?
10、過(guò)去三個(gè)月中，您是否能自己定期監(jiān)測(cè)脈率和心率?
11、過(guò)去三個(gè)月中，您是否能定期監(jiān)測(cè)血壓?
12、過(guò)去三個(gè)月中，您是否能就診前總結(jié)病情，寫(xiě)下需問(wèn)的問(wèn)題?
13、過(guò)去三個(gè)月中，您是否能主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病保健知識(shí)?
14、過(guò)去三個(gè)月中，您是否關(guān)注藥物的作用及副作用?
15、過(guò)去三個(gè)月中，您是否能與他人溝通疾病信息和感受(包括醫(yī)務(wù)人員、病友等)
16、過(guò)去三個(gè)月中，您是否能制定戰(zhàn)勝疾病的生活、鍛煉等計(jì)劃和目標(biāo)?
17、過(guò)去三個(gè)月中，您的復(fù)查次數(shù)為?
18、過(guò)去三個(gè)月中，您能?chē)?yán)格遵醫(yī)囑服藥嗎？
  • 從來(lái)不
  • 幾乎不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
請(qǐng)選擇
19、過(guò)去三個(gè)月中，您是否能隨身攜帶急救藥物？
  • 從來(lái)不
  • 幾乎不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
請(qǐng)選擇
20、過(guò)去三個(gè)月中，當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，您能識(shí)別并正確自救嗎？
  • 從來(lái)不
  • 幾乎不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
請(qǐng)選擇
21、您的家屬能學(xué)習(xí)急救知識(shí)嗎？
  • 從來(lái)不
  • 幾乎不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
請(qǐng)選擇
22、過(guò)去三個(gè)月中，當(dāng)您緊張、激動(dòng)時(shí)，能采用自我放松的技巧嗎？
  • 從來(lái)不
  • 幾乎不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
請(qǐng)選擇
23、過(guò)去三個(gè)月中，當(dāng)您情緒低落時(shí)，能鼓勵(lì)自己振作嗎？
  • 從來(lái)不
  • 幾乎不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
請(qǐng)選擇
24、過(guò)去三個(gè)月中，您有使疾病不影響自己的信心嗎？
  • 從來(lái)不
  • 幾乎不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
請(qǐng)選擇
25、過(guò)去三個(gè)月中，您能從事喜歡的休閑娛樂(lè)嗎？
  • 從來(lái)不
  • 幾乎不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
請(qǐng)選擇
26、過(guò)去兩年中，您是否接種過(guò)免疫接種流感和肺炎疫苗?
  • 否
  • 是
請(qǐng)選擇
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