碧江中學(xué)2026年春季學(xué)生心理健康調(diào)查（家長(zhǎng)版）

尊敬的家長(zhǎng)：
        您好！孩子們經(jīng)過充滿能量的春節(jié)，又迎來了新的學(xué)期。本問卷主要了解寒假期間的親子關(guān)系以及目前孩子的心理狀況，以更好的關(guān)注孩子，順利適應(yīng)新學(xué)期。對(duì)于收集的結(jié)果我們將嚴(yán)格保密，也請(qǐng)家長(zhǎng)認(rèn)真、如實(shí)填寫！
        呵護(hù)孩子的身心健康，是我們共同的心愿。再次感謝您對(duì)學(xué)校工作的支持和配合！
1. 學(xué)生姓名
2. 所在年級(jí)
3. 所在班級(jí)
4. 您的身份
5. 今年寒假，您與孩子的親子關(guān)系如何？
如果給關(guān)系評(píng)分：分?jǐn)?shù)越高代表關(guān)系越親密，分?jǐn)?shù)越低代表關(guān)系越糟糕，1~10分，您的分?jǐn)?shù)是
（如10分代表假期親子關(guān)系非常好/親密，1分代表假期親子關(guān)系非常冷漠/嚴(yán)重不和/很差）
請(qǐng)選擇
6. 寒假期間，孩子是否經(jīng)歷重大突發(fā)事件
7. 寒假期間，孩子是否特別沉迷網(wǎng)絡(luò)游戲等電子產(chǎn)品(指每天玩樂超過8小時(shí)以上)，且嚴(yán)重影響了孩子的正常生活（如食欲嚴(yán)重下降、睡眠嚴(yán)重減少、社交回避嚴(yán)重）。
8. 寒假期間，是否感覺孩子性格突然發(fā)生變化很大（如變得很孤僻、不愿出門、不與人交談；或情緒持續(xù)低落，或暴躁情緒高漲，這些情況持續(xù)至少兩周以上）。
9. 寒假期間，是否發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)傷害自己的行為(如手臂、大腿、腳踝等莫名出現(xiàn)傷痕）、或透露出自殺念頭（如說過不想活的話語或留下類似遺書的紙條）、甚至嘗試過有自殺行為的情況
10. 孩子此前是否長(zhǎng)期請(qǐng)假、不愿返校
11. 不愿返校的原因
12. 目前是否察覺孩子有嚴(yán)重的厭學(xué)情緒，不愿返校
13. 孩子近兩個(gè)月是否因心理問題到醫(yī)院就診
14. 目前就診的醫(yī)院是
15. 孩子近兩個(gè)月是否服用過心理科藥物
16. 新學(xué)期返校，孩子是否需要學(xué)校心理老師關(guān)注跟進(jìn)
17. 附求助途徑:（不用選，如需可保存熱線）
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