成都市某三甲醫(yī)院高血壓住院患者自我管理現(xiàn)狀調(diào)查問卷
本問卷旨在調(diào)查成都市某三甲醫(yī)院高血壓住院患者自我管理現(xiàn)狀，所有調(diào)查數(shù)據(jù)僅用于護理學專業(yè)學術(shù)研究，將嚴格保密您的個人信息，問卷填寫約10分鐘，您可自愿參與，也可中途退出，均不會影響您接受的醫(yī)療服務(wù)和護理質(zhì)量。請您根據(jù)實際情況如實填寫，感謝您的配合與支持！
1. 您的性別
男
女
2. 2. 年齡
45-54歲
55-64歲
65-74歲
≥75歲
3. 3. 文化程度
小學及以下
初中
高中/中專
大專及以上
4. 4. 婚姻狀況
已婚
未婚
離異
喪偶
5. 5. 職業(yè)狀態(tài)
在職
退休
無業(yè)/務(wù)農(nóng)
6. 6. 高血壓病程
1-5年
6-10年
11-20年
≥21年
7. 7. 高血壓分級
1級
2級
3級
8. 8. 是否合并其他慢性?。啥噙x）
否
糖尿病
冠心病
腦卒中
腎病
其他
9. 9. 醫(yī)療費用支付方式
職工醫(yī)保
居民醫(yī)保
新農(nóng)合
自費
其他
10. 10. 家庭月收入
3000元及以下
3001-6000元
6001-10000元
10001元及以上
11. 第二部分：高血壓自我管理行為測評量表
評分說明：請根據(jù)您的實際行為表現(xiàn)選擇，1=完全沒做到，2=很少做到，3=有時做到，4=完全做到
一、飲食管理
1.控制每日食鹽攝入量（＜5g）
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
12. 2. 減少油炸、肥肉、動物內(nèi)臟等高脂肪食物攝入
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
13. 3. 少吃甜點、含糖飲料等高糖食物
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
14. 4. 增加蔬菜、水果攝入
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
15. 5. 規(guī)律三餐，不暴飲暴食
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
16. 6. 減少腌制、熏制食品攝入
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
17. 7. 避免飲酒（或嚴格控制飲酒量）
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
18. 二、運動管理
1.
每周進行至少150分鐘中等強度有氧運動（如快走、太極拳、慢跑）
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
19. 2. 運動前做好熱身，運動后做好放松
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
20. 3. 血壓控制不佳時，遵醫(yī)囑減少/停止運動
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
21. 4. 養(yǎng)成規(guī)律運動的習慣，不隨意中斷
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
22. 5. 根據(jù)自身情況選擇合適的運動方式和強度
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
23. 三、用藥管理
1.
遵醫(yī)囑按時、按量服用降壓藥，不擅自漏服
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
24. 2. 不擅自減藥、停藥或更換降壓藥
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
25. 3. 服藥期間關(guān)注自身不良反應(yīng)，及時告知醫(yī)生
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
26. 4. 定期復(fù)診，根據(jù)醫(yī)生建議調(diào)整用藥方案
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
27. 5. 家中常備降壓藥，避免藥物斷供
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
28. 6. 清楚自己服用的降壓藥名稱、作用及注意事項
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
29. 四、工作與休息管理
1.
保證每日7-8小時睡眠，不熬夜
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
30. 2. 避免過度勞累，注意勞逸結(jié)合
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
31. 3. 工作/生活中避免長時間久坐
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
32. 4. 睡前不做劇烈運動、不看刺激性內(nèi)容
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
33. 5. 養(yǎng)成規(guī)律的作息習慣
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
34. 五、情緒管理
1.
保持心情舒暢，避免長期焦慮、煩躁
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
35. 2. 遇到壓力/負面情緒時，及時通過聊天、聽音樂等方式調(diào)節(jié)
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
36. 3. 避免情緒大起大落（如暴怒、過度激動）
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
37. 4. 學會自我放松，如深呼吸、冥想
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
38. 5. 積極面對疾病，不產(chǎn)生悲觀、抑郁情緒
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
39. 6. 與家人、朋友溝通交流，緩解心理壓力
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
40. 六、病情監(jiān)測
1.
家中自備血壓計，定期測量血壓
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
41. 2. 測量血壓后及時記錄數(shù)值（日期、時間、血壓值）
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
42. 3. 復(fù)診時攜帶血壓記錄，供醫(yī)生參考
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
43. 4. 出現(xiàn)頭暈、頭痛、血壓驟升等情況時，及時測量并就醫(yī)
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
44. 七、吸煙與飲酒管理（非吸煙者/不飲酒者請按“完全做到”選擇4分）
1.
不吸煙（或已成功戒煙）
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
45. 2. 避免接觸二手煙、三手煙
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
46. 3. 不飲酒（或嚴格控制飲酒頻率/量）
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
47. 4. 拒絕他人勸煙、勸酒
1分（完全沒做到）
2分（很少做到）
3分（有時做到）
4分（完全做到）
問卷結(jié)尾
本次問卷填寫完畢，再次感謝您的寶貴時間與配合！
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