糖尿病患者抑郁現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的受訪者：
您好！非常感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與本次問(wèn)卷調(diào)查。本次調(diào)查旨在了解糖尿病患者的抑郁現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，調(diào)查結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)研究分析，我們將嚴(yán)格遵守《統(tǒng)計(jì)法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)您所提供的所有信息進(jìn)行保密，不會(huì)泄露給任何第三方，也不會(huì)將信息用于商業(yè)用途。
本問(wèn)卷的填寫大約需要10-15分鐘，所有問(wèn)題均為單選或多選，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫即可。若您因個(gè)人原因不想繼續(xù)填寫，可隨時(shí)退出本次調(diào)查，感謝您的理解與配合！
祝您身體健康！
第一部分：一般情況調(diào)查表。請(qǐng)根據(jù)您的個(gè)人實(shí)際情況，選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。
1. 年齡
2. 性別
3. 職業(yè)
4. 居住狀態(tài)
5. 家庭人均年收入
6. 婚姻狀況
7. 糖尿病家族史
8. 受教育程度
9. 糖尿病病程
10. 是否使用胰島素治療
11. 患有慢性并發(fā)癥數(shù)目
12. 糖化血紅蛋白（HbA1c）水平
第二部分：9項(xiàng)患者健康問(wèn)卷（PHQ-9）。請(qǐng)您根據(jù)自己近2周內(nèi)出現(xiàn)以下癥狀的頻率，選擇最符合自己的選項(xiàng)，答案不分對(duì)錯(cuò)，與您相符即可。
13. 9項(xiàng)患者健康問(wèn)卷
  • 沒(méi)有
  • 有幾天
  • 一半以上的時(shí)間
  • 幾乎每天
做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣
感到心情低落、沮喪或絕望
入睡困難、睡不安或睡得過(guò)多
感到疲勞或沒(méi)有活力
食欲不振或吃得太多
覺(jué)得自己很糟或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己、家人失望
對(duì)事物專注有困難，如看報(bào)紙或看電視時(shí)
行動(dòng)或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)的程度或剛好相反，變得比平日更煩躁或坐立不安，動(dòng)來(lái)動(dòng)去
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
第三部分：家庭關(guān)懷度指數(shù)量表。請(qǐng)您根據(jù)自己的情況選擇最符合自己的選項(xiàng)，答案不分對(duì)錯(cuò)，與您相符即可。
14. 家庭關(guān)懷度指數(shù)量表
  • 幾乎很少
  • 有時(shí)這樣
  • 經(jīng)常這樣
當(dāng)我遇到困難時(shí)，可以從家人得到滿意的幫助
我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問(wèn)題的方式
當(dāng)我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí)，家人都能接受且給予支持
我很滿意家人對(duì)我的情緒（喜、怒、哀、樂(lè)）表示關(guān)心和愛(ài)護(hù)的方式
我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式
第四部分：社會(huì)支持評(píng)定量表。請(qǐng)您根據(jù)自己的情況選擇最符合自己的選項(xiàng)，答案不分對(duì)錯(cuò)，與您相符即可。
15. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？
16. 近一年來(lái)您：
17. 您與鄰居：
18. 您與同事：
19. 從家庭成員得到的支持和照顧
  • 無(wú)
  • 極少
  • 全力支持
夫妻（戀人
父母
兒女
兄弟姊妹
其他成員（如嫂子）
20. 過(guò)去，在你遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有：
21. 過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有：
22. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式：
23. 您遇到煩惱時(shí)的求助方式：
24. 對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您：
第五部分：糖尿病風(fēng)險(xiǎn)感知量表。請(qǐng)您根據(jù)自己的情況選擇最符合自己的選項(xiàng)，答案不分對(duì)錯(cuò)，與您相符即可。
25. 總體態(tài)度
  • 完全同意
  • 同意
  • 不同意
  • 完全反對(duì)
我覺(jué)得很難控制危害健康的因素
如果將來(lái)我患糖尿病并發(fā)癥，我也無(wú)力改變
通過(guò)個(gè)人努力，能幫助我減少患糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)
我非常關(guān)注糖尿病相關(guān)健康問(wèn)題的出現(xiàn)
我擔(dān)心自己會(huì)得糖尿病并發(fā)癥
與我同齡、同性別的人相比，我得糖尿病并發(fā)癥的可能性較小
與我同齡、同性別的人相比，我得嚴(yán)重健康問(wèn)題的可能性較小
26. 對(duì)健康危險(xiǎn)因素的態(tài)度
  • 幾乎無(wú)風(fēng)險(xiǎn)
  • 低風(fēng)險(xiǎn)
  • 中等風(fēng)險(xiǎn)
  • 高風(fēng)險(xiǎn)
心臟病
截肢
癌癥
視力問(wèn)題
高血壓
足部麻木
中風(fēng)
失明
腎病
27. 危害健康的環(huán)境因素
  • 幾乎無(wú)風(fēng)險(xiǎn)
  • 低風(fēng)險(xiǎn)
  • 中等風(fēng)險(xiǎn)
  • 高風(fēng)險(xiǎn)
暴力犯罪
開車或騎摩托車
毒品（非法藥品）
空氣污染
農(nóng)藥（殺蟲劑）
家用化學(xué)物品（清潔劑）
二手煙
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