老年腦卒中患者衰弱及影響因素調(diào)查問卷

尊敬的患者：您好！我們是山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）的研究團隊，正在進行一項關(guān)于"老年腦卒中患者衰弱現(xiàn)狀及其影響因素分析"的研究。本問卷旨在了解老年腦卒中患者的健康狀況、社會支持、營養(yǎng)狀態(tài)及心理特點，為改善老年腦卒中患者的照護質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。問卷采用匿名方式，所有信息嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究。問卷大約需要20-30分鐘完成。您的回答沒有對錯之分，請根據(jù)您的實際情況如實填寫。您有權(quán)隨時退出調(diào)查，且不會影響您的醫(yī)療待遇。如有疑問，請聯(lián)系研究者：孫鵬，電話：18264980657。
1. 調(diào)查日期
一、篩選問題
2. 年齡是否≥60歲？
3. 是否經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中？
4. MMSE評分是否≥24分？（由調(diào)查員評估）
5. 您是否愿意參與本次調(diào)查？
二、一般資料調(diào)查表
（一）人口學(xué)特征
6. 性別
7. 年齡（請?zhí)顚懢唧w年齡）
8. 年齡分組
9. 文化程度
10. 婚姻狀況
11. 居住情況
12. 居住情況其他說明
13. 醫(yī)療支付方式
14. 醫(yī)療支付方式其他說明
（二）疾病相關(guān)特征
15. 腦卒中類型（由醫(yī)生確認(rèn)）
16. 腦卒中病程
17. 運動功能依賴程度
18. 合并癥數(shù)量（如高血壓、糖尿病、冠心病，慢性阻塞性疾病，慢性腎病以及其他）
19. 近3個月內(nèi)是否發(fā)生腦卒中復(fù)發(fā)？
20. 近1年內(nèi)是否住院治療？
三、Tilburg衰弱量表（TFI）
指導(dǎo)語：以下問題詢問您在過去幾個月內(nèi)的健康和生活狀況。請根據(jù)您的實際情況，在最符合的選項上打勾。
21. Tilburg衰弱量表條目
  • 無（0 分）
  • 有（1 分）
自覺整體健康狀況不佳
無刻意減肥的情況下自然體重下降
行走存在困難（如速度慢、需借助輔助工具）
身體平衡能力差，易摔倒
視力不佳（即使佩戴眼鏡 / 隱形眼鏡）
聽力不佳（即使佩戴助聽器）
握力明顯減弱，無法完成擰瓶蓋、提重物等動作
經(jīng)常感到疲勞，休息后也難以緩解
記憶力明顯減退，常忘記事情
經(jīng)常情緒低落、悶悶不樂
經(jīng)常感到緊張、焦慮
面對生活問題時，應(yīng)對能力明顯下降
獨居（獨自居住，無家人陪伴）
親友陪伴的時間極少
需要幫助時，難以獲得他人的支持
22. 量表總分（5 分及以上為衰弱，分?jǐn)?shù)越高衰弱程度越嚴(yán)重）
四、社會支持評定量表（SSRS）
指導(dǎo)語：以下問題用于評估您的社會支持狀況，請根據(jù)近 1 年的實際情況如實作答，在對應(yīng)選項前的 “□” 內(nèi)打 “√”，答案無對錯之分，感謝您的配合！
23. 您有多少關(guān)系密切、可獲得支持和幫助的朋友？
24. 近一年來您的居住情況？
25. 您與鄰居的關(guān)系如何？
26. 您與同事的關(guān)系如何？（無工作 / 同事者，按 “同學(xué) / 鄰里” 情況作答）
27. 從家庭成員獲得的支持和照顧
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
5-A 夫妻（戀人）
5-B 父母
5-C 子女
5-D 兄弟姐妹
5-E 其他家人
28. 遇到急難情況時，您得到的安慰和關(guān)心來自哪些人？
29. 遇到急難情況時安慰和關(guān)心來源其他說明
30. 您遇到煩惱時的傾訴方式？
31. 您遇到煩惱時的求助方式？
32. 對于團體（如黨團組織、工會、社區(qū)組織等）活動的參與情況？
五、微型營養(yǎng)評定簡版（MNA-SF）
指導(dǎo)語：以下問題詢問您最近3個月的營養(yǎng)和健康狀況。請根據(jù)您的實際情況回答。
33. 近3個月體重丟失情況
34. 體重、身高及BMI
您的體重是（公斤）
您的身高是（厘米）
計算BMI（由調(diào)查員計算）
35. BMI分類
36. 近3個月有應(yīng)激或急性疾病
37. 活動能力
38. 精神心理狀態(tài)
39. 近3個月有食欲減退、消化不良、咀嚼吞咽困難等
六、積極心理狀態(tài)評估
（一）生活滿意度量表（SWLS）
指導(dǎo)語：以下陳述描述了不同人對其生活的看法。請指出您對每項陳述的同意程度，1表示"非常不同意"，7表示"非常同意"。
40. 我的生活在大多數(shù)方面接近我的理想。
41. 我的生活條件良好。
42. 我對我的生活感到滿意。
43. 到目前為止，我已經(jīng)從生活中得到了我想要的重要東西。
44. 如果我能重新開始生活，我?guī)缀醪粫淖內(nèi)魏问虑椤?/legend>
（二）一般自我效能感量表（GSES）
指導(dǎo)語：請仔細(xì)閱讀每條陳述，然后根據(jù)您的實際情況，選擇最符合的選項，1表示"完全不正確"，4表示"完全正確"。
45. 一般自我效能感量表條目
  • 1 完全不正確
  • 2 不正確
  • 3 正確
  • 4 完全正確
如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問題的。
即使別人反對我，我仍有辦法取得我所要的。
對我來說，堅持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的。
我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來的事情。
以我的才智，我定能應(yīng)付意料之外的情況。
如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題。
我能冷靜地面對困難，因為我信賴自己處理問題的能力。
面對一個難題時，我通常能找到幾個解決方法。
有麻煩的時候，我通常能想到一些應(yīng)付的方法。
無論什么事在我身上發(fā)生，我都能應(yīng)付自如。
46. 如有任何疑問或需要了解研究結(jié)果，請留下聯(lián)系方式
更多問卷 復(fù)制此問卷