生命花園 · 普拉提體驗課預(yù)約登記表
親愛的朋友,歡迎你來到「生命花園」。這份問卷只需3-5分鐘,卻能讓我們第一次見面時,把更多時間留給真正的身體對話。你的信息僅用于教學(xué)參考,不會外泄隱私。
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 出生年月:
4. 手機號碼:
5. 身高/體重:
身高:
體重:
6. 你之前是否有運動習(xí)慣?
從沒練過
偶爾練(不規(guī)律)
有固定運動習(xí)慣(每周1-2次)
長期規(guī)律訓(xùn)練(每周3次以上)
7. 你主要接觸過哪些運動?
普拉提
瑜伽
健身/力量訓(xùn)練
跑步/有氧
舞蹈/體操
球類/搏擊類
其他:
幾乎沒有運動經(jīng)驗
8. 近3個月的運動頻率:
幾乎不練
每周1次左右
每周2-3次
每周4次以上
力量性運動:
有氧運動:
9. 你的日均久坐時長大約是?
< 4小時
4-6小時
6-8小時
8小時以上
10. 你的工作/生活狀態(tài)更接近以下哪種?
長期伏案/久坐辦公
需要長時間站立
體力勞動為主
自由活動/不固定
11. 你目前的飲食情況更接近以下哪種描述?
正常飲食,三餐規(guī)律
飲食不規(guī)律(經(jīng)常不吃早餐/晚宵夜)
有控制飲食(少油少糖、減脂餐)
容易暴飲暴食/情緒性進食
特殊飲食(素食/生酮/間歇性斷食等):
12. 你是否有以下飲食習(xí)慣?
常喝含糖飲料/奶茶
愛吃零食/宵夜
主食攝入偏多
蔬菜攝入偏少
蛋白質(zhì)攝入不足
飲水不足
以上均無
13. 你最近的睡眠情況大概是?
睡眠充足(7-8小時/天),質(zhì)量好
時長足夠但睡得不沉/多夢
睡眠不足(<6小時)
入睡困難/容易醒
睡眠極不規(guī)律(熬夜/輪班)
14. 是否有以下特殊情況?
孕產(chǎn)相關(guān)
脊柱/關(guān)節(jié)問題
內(nèi)科/慢性病
手術(shù)史
女性健康(如盆底肌、子宮、乳腺、腹直肌等)
其他
以上均無
15. 請選擇孕產(chǎn)相關(guān)情況:
懷孕
產(chǎn)后
備孕
哺乳期
16. 當(dāng)前孕期:____周
17. 孕期是否有以下情況?
胎盤低置
前置胎盤
以上均無
不清楚/未檢查
18. 產(chǎn)后:____個月
19. 生產(chǎn)情況:
順產(chǎn)
剖腹產(chǎn)
順轉(zhuǎn)剖
未生產(chǎn)過(如選擇“產(chǎn)后”但未生產(chǎn),請重新核對)
20. 請選擇脊柱/關(guān)節(jié)問題:
頸椎反弓
頸椎強直
腰椎間盤突出
腰椎間盤膨出
脊柱側(cè)彎
肩袖損傷/肩周炎
膝蓋疼痛/半月板損傷
髖關(guān)節(jié)不適
足踝問題
21. 請選擇內(nèi)科/慢性?。?/legend>
高血壓
心臟病
糖尿病
甲狀腺疾病
哮喘/呼吸系統(tǒng)疾病
無
22. 請選擇手術(shù)史:
近期手術(shù)
既往手術(shù)史
無
23. 近期手術(shù)時間:____年____月
24. 既往手術(shù)時間:____年____月
25. 請選擇女性健康問題:
漏尿
盆底肌高張
盆底肌無力
子宮脫垂
直腸脫垂
陰道前壁膨出
陰道后壁膨出
腹直肌分離
子宮肌瘤
乳腺疾病
26. 其他特殊情況說明:
27. 最近一周,你更多是以下哪種狀態(tài)?
緊繃、焦慮、腦子停不下來
疲憊、無力、提不起勁
兩者交替,狀態(tài)起伏大
比較平衡
28. 具體描述:
29. 你目前最大的困擾是?
康復(fù)/緩解不適
體態(tài)調(diào)整
塑形/減脂
身心放松
運動表現(xiàn)
其他
30. 請選擇你目前最希望緩解的不適或康復(fù)部位:
肩頸僵硬/酸痛
上背部不適
腰酸背痛
骨盆區(qū)域不適
膝蓋疼痛
足底不適
頸椎問題(反弓/強直等)
腰椎問題(突出/膨出等)
脊柱側(cè)彎
肩袖損傷/肩周炎
髖關(guān)節(jié)不適
足踝問題
漏尿/盆底肌問題
腹直肌分離
其他:
31. 請選擇體態(tài)調(diào)整的具體問題:
頭前伸/富貴包
斜方肌大/厚
圓肩駝背
高低肩
骨盆前傾/后傾
胃凸/肋骨外翻
拜拜肉
水桶腰/沒腰線
小肚子大
X型腿
O型腿
小腿外翻/小腿粗
假胯寬/臀部下塌
32. 請選擇塑形/減脂的具體目標(biāo):
整體減脂
核心/馬甲線
臀部塑形
手臂/背部線條
改善水腫
33. 請選擇身心放松的具體目標(biāo):
釋放壓力
改善睡眠
調(diào)節(jié)情緒
緩解焦慮
34. 請選擇運動表現(xiàn)的具體目標(biāo):
提升體能
改善運動模式
預(yù)防損傷
35. 你希望通過普拉提達(dá)成的長期目標(biāo)是?
改善體態(tài)、挺拔身姿
減脂塑形、身材緊致
緩解身體疼痛/不適
提升核心力量、運動表現(xiàn)
放松身心、調(diào)節(jié)情緒
產(chǎn)后恢復(fù)
備孕
其他:
36. 你希望此次體驗課重點訓(xùn)練的部位?
上肢:肩背、手臂
下肢:臀部、腿部排列
脊柱:頸椎、胸椎、腰椎
核心:腹橫肌、盆底肌、膈肌、多裂肌
37. 你希望的運動強度是?
低(舒緩放松、拉伸為主)
中(穩(wěn)定控制、激活深層)
高(挑戰(zhàn)極限、虐一點)
38. 你希望通過此次體驗課獲得的身體感受?
身姿挺拔:脊椎延展、肩背舒展
關(guān)節(jié)靈活:活動范圍擴大、動作流暢
深層肌肉喚醒:腹部、臀部深層肌肉被激活
即時疼痛減輕:針對不適部位緩解(適用于有康復(fù)需求的朋友)
突破身體極限:挑戰(zhàn)自我、增強信心
情緒放松:釋放壓力、內(nèi)心平靜
思維清晰:注意力集中、反應(yīng)敏捷
全身拉伸:筋膜放松、水腫改善
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