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病情情況調(diào)查表
親愛(ài)的患者朋友:
為了了解您的病情狀況，較好地選擇適合您的治療方式以及為您獲得良好的療效，請(qǐng)大家認(rèn)真填寫(xiě)量表，謝謝您的配合！
一、基本信息
您的性別：
女
男
您的姓名：
您的年齡段：
18-25
26-30
31-40
41-45
45-60
二、病情程度
第一部分、中醫(yī)征候診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1）您是否存在平素畏冷，手足不溫
是
否
（2）您是否存在以下癥狀
A、喜熱飲食
B、精神不佳，睡眠偏多
C、舌淡胖嫩，邊有齒痕
（3）您是否存在以下表現(xiàn)
A、面色蒼白，口唇色淡
B、毛發(fā)易落
C、易出汗
D、大便稀溏
E、小便清長(zhǎng)
第二部分、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)
（5）您是否存在軀體癥狀:疲勞乏力，身體疼痛，食欲減退，或睡眠障礙等
A、是
B、否
（6）您是否存在精神心理癥狀，如抑郁寡歡、恐慌不安、焦躁易怒、情感淡漠等情緒障礙或記憶力下降，注意力集中困難等
A、是
B、否
（7）您是否存在人際交往能力下降，頻率降低，關(guān)系緊張等社會(huì)適應(yīng)能力下降的表現(xiàn)
是
否
第三部分：既往情況調(diào)查
（9）您是否存在器質(zhì)性病變？
A、是
B、否
（10）您是否自愿參與本課題，并簽署知情同意書(shū)
是
否
第四部分、陽(yáng)虛程度
（1）您手腳發(fā)涼嘛
A、沒(méi)有（1分）
B、很少（2分）
C、有時(shí)（3分）
D、經(jīng)常（4分）
E、總是（5分）
（2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？
A、沒(méi)有（1分）
B、很少（2分）
C、有時(shí)（3分）
D、經(jīng)常（4分）
E、總是（5分）
（3）您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎？
A、沒(méi)有（1分）
B、很少（2分）
C、有時(shí)（3分）
D、經(jīng)常（4分）
E、總是（5分）
（4）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇等）嗎？
A、沒(méi)有（1分）
B、很少（2分）
C、有時(shí)（3分）
D、經(jīng)常（4分）
E、總是（5分）
（5）您比別人容易患感冒嘛
A、沒(méi)有（1分）
B、很少（2分）
C、有時(shí)（3分）
D、經(jīng)常（4分）
E、總是（5分）
（6）您吃（喝）涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃（喝）涼東西嗎？
A、沒(méi)有（1分）
B、很少（2分）
C、有時(shí)（3分）
D、經(jīng)常（4分）
E、總是（5分）
（7）您受涼或吃（喝）涼的東西后，容易腹瀉（拉肚子）嗎？
A、沒(méi)有（1分）
B、很少（2分）
C、有時(shí)（3分）
D、經(jīng)常（4分）
E、總是（5分）
總分
第五部分、疲勞嚴(yán)重度量表
（1）我的疲勞感在運(yùn)動(dòng)后明顯加重
A、強(qiáng)烈不同意（1分）
B、不同意（2分）
C、輕度不同意（3分）
D、中立（4分）
E、輕度同意（5分）
F、同意（6分）
G、強(qiáng)烈同意（7分）
（1）疲勞使我難以進(jìn)行體力活動(dòng)
A、強(qiáng)烈不同意（1分）
B、不同意（2分）
C、輕度不同意（3分）
D、中立（4分）
E、輕度同意（5分）
F、同意（6分）
G、強(qiáng)烈同意（7分）
（2）疲勞使我難以進(jìn)行體力活動(dòng)
A、強(qiáng)烈不同意（1分）
B、不同意（2分）
C、輕度不同意（3分）
D、中立（4分）
E、輕度同意（5分）
F、同意（6分）
G、強(qiáng)烈同意（7分）
（3）疲勞干擾了我履行特定職責(zé)的能力
A、強(qiáng)烈不同意（1分）
B、不同意（2分）
C、輕度不同意（3分）
D、中立（4分）
E、輕度同意（5分）
F、同意（6分）
G、強(qiáng)烈同意（7分）
（4）疲勞是我最嚴(yán)重的癥狀之一
A、強(qiáng)烈不同意（1分）
B、不同意（2分）
C、輕度不同意（3分）
D、中立（4分）
E、輕度同意（5分）
F、同意（6分）
G、強(qiáng)烈同意（7分）
（5）疲勞常影響我的身體功能（如工作，社交等）
A、強(qiáng)烈不同意（1分）
B、不同意（2分）
C、輕度不同意（3分）
D、中立（4分）
E、輕度同意（5分）
F、同意（6分）
G、強(qiáng)烈同意（7分）
（6）疲勞導(dǎo)致我無(wú)法持續(xù)參加某些活動(dòng)
A、強(qiáng)烈不同意（1分）
B、不同意（2分）
C、輕度不同意（3分）
D、中立（4分）
E、輕度同意（5分）
F、同意（6分）
G、強(qiáng)烈同意（7分）
（7）疲勞干擾了我履行責(zé)任的能力
A、強(qiáng)烈不同意（1分）
B、不同意（2分）
C、輕度不同意（3分）
D、中立（4分）
E、輕度同意（5分）
F、同意（6分）
G、強(qiáng)烈同意（7分）
（8）疲勞是導(dǎo)致我功能受限最嚴(yán)重的癥狀
A、強(qiáng)烈不同意（1分）
B、不同意（2分）
C、輕度不同意（3分）
D、中立（4分）
E、輕度同意（5分）
F、同意（6分）
G、強(qiáng)烈同意（7分）
（9）疲勞容易因輕微活動(dòng)而誘發(fā)
A、強(qiáng)烈不同意（1分）
B、不同意（2分）
C、輕度不同意（3分）
D、中立（4分）
E、輕度同意（5分）
F、同意（6分）
G、強(qiáng)烈同意（7分）
（10）總分
第六部分、畏寒程度量表
（1）您是否存在以下情況
A.不怕冷，無(wú)不適（0-2分）
B.怕冷需多穿衣（3-6分）
C.多穿衣還怕冷（7-9分）
D.極度怕冷難以忍受（10分）
總分（舉例:如上一題選擇B選項(xiàng)，那么自行評(píng)估自己的癥狀嚴(yán)重程度大概是3-6分之間）
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