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漣源市白馬鎮(zhèn)留守兒童情況調(diào)查問(wèn)卷
親愛(ài)的同學(xué)：
你好！為了更深入了解白馬鎮(zhèn)留守兒童的生活、學(xué)習(xí)情況，以便更好地幫助大家健康成長(zhǎng)，我們邀請(qǐng)你填寫這份問(wèn)卷。問(wèn)卷不記名，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況放心填寫。感謝你的支持！
1. 你的性別？
A. 男
B. 女
2. 你的年齡？
A. 6歲以下
B. 6-8歲
C. 9-11歲
D. 12-14歲
E. 15歲及以上
3. 你目前就讀？
A. 小學(xué)低年級(jí)（1-3年級(jí)）
B. 小學(xué)高年級(jí)（4-6年級(jí)）
C. 初中
D. 已輟學(xué)/未上學(xué)
4. 你父母外出打工的情況是？
A. 父親一人外出
B. 母親一人外出
C. 父母雙方均外出
D. 其他（請(qǐng)說(shuō)明：）
5. 父母外出打工多長(zhǎng)時(shí)間了？
A. 半年以內(nèi)
B. 半年到一年
C. 一年到三年
D. 三年以上
6. 目前你和誰(shuí)一起生活？（主要監(jiān)護(hù)人）
A. （外）祖父母
B. 其他親戚
C. 哥哥/姐姐
D. 自己一個(gè)人住
E. 其他（請(qǐng)說(shuō)明：）
7. 監(jiān)護(hù)人主要照顧你哪些方面？（可多選）
A. 照顧日常生活（做飯、洗衣等）
B. 督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)
C. 負(fù)責(zé)人身安全
D. 進(jìn)行思想品德教育
E. 基本不管
8. 你需要經(jīng)常幫監(jiān)護(hù)人做家務(wù)或農(nóng)活嗎？
A. 經(jīng)常做，負(fù)擔(dān)較重
B. 偶爾做一些
C. 基本不做
9. 家里有人輔導(dǎo)你寫作業(yè)嗎？
A. 有，監(jiān)護(hù)人能輔導(dǎo)
B. 有，哥哥/姐姐輔導(dǎo)
C. 沒(méi)有，靠自己
D. 沒(méi)有，完不成也沒(méi)人管
10. 父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響？
A. 更想念父母，沒(méi)心思學(xué)習(xí)，成績(jī)下降
B. 自己要干更多家務(wù)，沒(méi)時(shí)間學(xué)習(xí)
C. 沒(méi)人管，變得更貪玩，成績(jī)下降
D. 更獨(dú)立自主，學(xué)習(xí)更努力，成績(jī)提高
E. 沒(méi)什么影響
11. 你想念在外打工的父母嗎？
A. 非常想念
B. 有時(shí)想念
C. 不太想念
D. 無(wú)所謂
12. 父母通常隔多久和你聯(lián)系一次？
A. 每天
B. 每周
C. 每月
D. 不固定，想起來(lái)才打
E. 很少聯(lián)系
13. 你有心里話最想對(duì)誰(shuí)說(shuō)？
A. 在外打工的父母
B. 現(xiàn)在的監(jiān)護(hù)人
C. 老師
D. 同學(xué)/朋友
E. 寫日記
F. 憋在心里誰(shuí)也不說(shuō)
14. 你覺(jué)得自己的性格是怎樣的？
A. 開(kāi)朗樂(lè)觀
B. 內(nèi)向孤僻
C. 膽小怕事
D. 敏感易怒
E. 和普通孩子一樣
15. 學(xué)?；虼謇镉袥](méi)有開(kāi)展過(guò)防溺水、防性侵、防霸凌等安全教育活動(dòng)？
A. 經(jīng)常開(kāi)展
B. 偶爾開(kāi)展
C. 從來(lái)沒(méi)有
16. 你最希望得到下面哪種關(guān)愛(ài)？（可多選）
A. 學(xué)習(xí)輔導(dǎo)（如陽(yáng)光課堂、作業(yè)輔導(dǎo)）
B. 心理陪伴（談心、陪伴玩耍）
C. 物質(zhì)幫助（微心愿禮物、助學(xué)金）
D. 安全教育活動(dòng)（防溺水、法治宣講）
E. 其他（請(qǐng)說(shuō)明：）
再次感謝你的參與！祝你學(xué)習(xí)進(jìn)步，天天開(kāi)心！
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