河源市直屬機(jī)關(guān)幼兒園新生入學(xué)肺結(jié)核篩查調(diào)查問(wèn)卷
（此表用于新生入園前家長(zhǎng)必填問(wèn)卷）
1. 幼兒姓名
2. 性別
男
女
3. 幼兒出生年月日：
4. 年齡
5. 民族
6. 班級(jí)
7. 家庭住址
8. 家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)碼：
9. 家長(zhǎng)姓名：
請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)以下信息：如12-22題中任意一條件為“是”，需進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)篩查。如有癥狀需進(jìn)行胸片檢查。 注：需到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具PPD檢查單進(jìn)行檢查。
10. 一同居住的家庭成了是否有肺結(jié)核接觸史
有，請(qǐng)注明關(guān)系：父、母、兄弟姐妹、爺爺（外公）、奶奶（外婆）、其他
沒(méi)有
11. 其他人員是否接觸史
是
否
12. 接觸時(shí)間及地點(diǎn)
室內(nèi)，累計(jì)時(shí)間>7天或者40小時(shí)
室內(nèi)，累計(jì)時(shí)間<7天或者40小時(shí)
室外
13. 幼兒是否曾經(jīng)患過(guò)結(jié)核病
是
否
14. 幼兒曾經(jīng)患結(jié)核病種類(lèi)
結(jié)核病
其他
15. 幼兒近半年來(lái)是否有結(jié)核病可疑癥狀：咳嗽/或咳痰
不到2周
2周或以上
否
16. 幼兒近半年來(lái)是否有結(jié)核病可疑癥狀：咳血或痰中帶血
是，持續(xù)時(shí)間：
否
17. 幼兒近半年來(lái)是否有結(jié)核病可疑癥狀：發(fā)熱
是，持續(xù)時(shí)間
否
18. 幼兒近半年來(lái)是否有結(jié)核病可疑癥狀：胸痛
是，持續(xù)時(shí)間
否
19. 幼兒近半年來(lái)是否有結(jié)核病可疑癥狀：夜間盜汗
是，持續(xù)時(shí)間
否
20. 幼兒近半年來(lái)是否有結(jié)核病可疑癥狀：不明原因消瘦
是，持續(xù)時(shí)間
否
備注：按照河源市衛(wèi)生健康局、市教育局 2026年春季校園托幼機(jī)構(gòu)，新生入學(xué)結(jié)核病健康工作通知！以上是對(duì)幼兒園入學(xué)新生進(jìn)行肺結(jié)核患者密切接觸史和肺結(jié)核可疑癥狀的問(wèn)診問(wèn)卷，請(qǐng)家長(zhǎng)們認(rèn)真填寫(xiě)好信息后按提交，謝謝配合！??
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