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社區(qū)老年高血壓患者健康狀況調(diào)查問(wèn)卷
尊敬的各位社區(qū)老年高血壓患者：
您好！非常感謝您同意參與本次問(wèn)卷調(diào)查，我們對(duì)您付出的辛勤勞動(dòng)表示最真誠(chéng)的感謝!
此次問(wèn)卷調(diào)查將為《社區(qū)老年人高血壓健康管理現(xiàn)狀研究--以貴陽(yáng)市金華社區(qū)為例》的構(gòu)建提供參考依據(jù)。因此我們需要您真實(shí)的回答以下問(wèn)題。答卷匿名，對(duì)于調(diào)查結(jié)果我們會(huì)嚴(yán)格保密，所獲取的數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，懇請(qǐng)您按照要求如實(shí)回答以下題目，千萬(wàn)不要遺漏，否則問(wèn)卷將無(wú)效。
1. 您的性別：
男
女
2. 您的年齡是（）？
60-65歲
65-70歲
75-80歲
≥80歲
3. 身高：_________
體重：_________
4. 您的學(xué)歷：
小學(xué)及以下
初中
高中
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本科及以上
5. 您的職業(yè)是（）？
在職（機(jī)關(guān)/企業(yè)單位/個(gè)體）
退休
務(wù)農(nóng)
無(wú)業(yè)/待業(yè)
其它
6. 您的月收入：
＜2000元/月
2000~4000元/月
4000~6000元/月
＞6000元/月
7. 您的醫(yī)療付費(fèi)方式：
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
全自費(fèi)
8. 您的居住方式：
與配偶居住
與子女長(zhǎng)期同住
獨(dú)居
輪流居住子女家
其他
9. 您現(xiàn)在是否吸煙？
否
是
10. 您的飲食習(xí)慣是？（可多選）
素食為主
葷食為主
葷素均衡
高鹽，高脂，高糖
低鹽，低脂，低糖
11. 您多久測(cè)量一次血壓？
1次/1周
1次/1個(gè)月
1次/6個(gè)月
1次/1年
不定期
12. 是否患有高血壓？
是
否
13. 您患高血壓的時(shí)間（）年？
＜1年
1~5年
5~10年
＞10年
記不清了
14. 您對(duì)于高血壓可能導(dǎo)致腦卒中，心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的了解程度？
非常了解
了解一些
不太了解
完全不了解
15. 您對(duì)于高鹽飲食，吸煙，肥胖是高血壓的主要危險(xiǎn)因素的了解程度
非常了解
了解一些
不太了解
完全不了解
16. 您目前血壓的控制情況：
收縮壓≤140mmHg和（或）舒張壓≤90mmHg
收縮壓90～99mmHg和（或）舒張壓100～109mmHg
收縮壓140～159mmHg和（或）舒張壓90～99mmHg
收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg
不清楚
17. 您目前血壓控制良好的主要原因是什么？
規(guī)范用藥：按時(shí)吃藥，從不中斷，且藥物方案適合我。
飲食控制：嚴(yán)格做好了低鹽，控制飲食。
體重管理：體重/腰圍控制在理想范圍內(nèi)。
監(jiān)測(cè)到位：經(jīng)常測(cè)血壓，數(shù)據(jù)反饋督促自我調(diào)節(jié)。
心態(tài)平和：有自我排解壓力的方式
醫(yī)療支持醫(yī)生/社區(qū)健康管理師指導(dǎo)得很細(xì)致。
其他
18. 您血壓控制不良的原因是什么？（可多選）
不按時(shí)服藥
不良的生活方式（如吸煙、喝酒、高脂飲食等）
長(zhǎng)期精神緊張
對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)缺乏
合并其他慢性疾病
19. 您參加過(guò)社區(qū)或醫(yī)院組織的高血壓防治講座嗎？
經(jīng)常參加
偶爾參加
從不參加
20. 您獲取高血壓相關(guān)知識(shí)途徑是（）？
社區(qū)講座
電視/廣播
醫(yī)生告知
親友介紹
網(wǎng)絡(luò)
其他
21. 您是否有過(guò)忘記服用降壓藥的情況
從不
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
總是
22. 當(dāng)您覺得血壓控制良好，癥狀減輕時(shí)，是否會(huì)自行減少藥量或停藥？
從不
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
總是
23. 近一年來(lái)，您有接受過(guò)社區(qū)有時(shí)關(guān)于高血壓的隨訪嗎？
每月1次
每三個(gè)月1次
半年一次
每年1次
從未
24. 您會(huì)因?yàn)樗幬锓磻?yīng)而停藥嗎？
從不
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
總是
25. 您最近一次測(cè)量血壓的地點(diǎn)是在？
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
醫(yī)院
家里自測(cè)
藥店
其他
26. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站提供的高血壓管理服務(wù)滿意嗎？
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
27. 您是否與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站簽訂了家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議
是
否
28. 您覺得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站能滿足您的醫(yī)療需求嗎？
完全滿足
比較滿足
一般滿足
不能滿足
29. 總體來(lái)說(shuō)，您對(duì)自己目前的生活狀態(tài)是否滿意？
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
不滿意
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