老年人高血壓健康調(diào)查問卷
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
18-30歲
31-40歲
41-50歲
51-60歲
61歲及以上
3. 您的學歷
小學及以下
中學/高中
大專
本科及以上
4. 您的職業(yè)
學生
公務員/事業(yè)單位
企業(yè)職員
自由職業(yè)
退休
其他(請注明)
5. 您是否有高血壓家族史?
是
否
6. 您的高血壓病程為多少年?
1年以下
1-3年
3-5年
5年以上
7. 您的血壓控制情況如何?
收縮壓<140mmHg,舒張壓<90mmHg(符合控制標準)
收縮壓≥140mmHg,舒張壓<90mmHg
收縮壓<140mmHg,舒張壓≥90mmHg
收縮壓和舒張壓均未能控制在標準范圍內(nèi)
8. 您是否定期監(jiān)測血壓?
是,至少每周一次
是,但不定期
否,偶爾檢查
否,從未監(jiān)測過
9. 您是否了解高血壓的相關(guān)知識(如控制血壓的方法、并發(fā)癥等)?
非常了解
一般了解
略有了解
完全不了解
10. 您是否按時服用醫(yī)生開具的降壓藥物?
總是按時服藥
偶爾忘記服藥
經(jīng)常不按時服藥
完全不服藥
11. 影響您按時服藥的原因是什么?(可多選)
忘記服藥
藥物價格過高
覺得藥物副作用大
沒有明顯感覺需要服藥
醫(yī)生建議不明確
其他(請注明)
12. 您是否了解藥物的副作用和正確的服藥方法?
完全了解
一般了解
略有了解
完全不了解
13. 您是否會自行停藥或調(diào)整藥量?
是,曾經(jīng)自行停藥或調(diào)整
否,從未自行停藥或調(diào)整藥量
14. 11. 您日常飲食的口味偏好是?
清淡
適中
偏咸(喜歡吃咸菜、醬油等)
15. 除了高血壓,您是否患以下慢性疾?。?/legend>
無
糖尿病
冠心病/心力衰竭
中風
高血脂
腎臟疾病
其他
16. 您希望提供哪些新的高血壓健康管理服務?(可多選)
定期健康講座與培訓
中醫(yī)適宜技術(shù)的學習與應用
社區(qū)提供更多的健康檢查服務
與醫(yī)生的定期溝通與隨訪
其他(請注明)
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