腦卒中后吞咽障礙患者調(diào)查問卷

      尊敬的患者：
      您好！非常感謝您能夠在百忙之中配合填寫這份問卷。為了解卒中后吞咽障礙患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)感知現(xiàn)狀及影響因素，更好地為患者服務(wù)，懇請您配合完成下列調(diào)查表。填寫過程大概需要10分鐘，請您依據(jù)真實(shí)情況回答下面的問題，本調(diào)查表采用不記名方式，您所提供的資料僅用于科研，不用于其他用途，請您放心填寫。對您問卷中涉及的信息，我們將嚴(yán)格保密。非常感謝您對我們科研工作的支持！
一、患者一般資料：為了更好地了解您的健康狀況，為您提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，需要您如實(shí)填寫這一份一般資料調(diào)查表，謝謝！
1. 年齡
2. 性別
3. 婚姻狀況
4. 文化程度
5. 家庭人均月收入
6. 醫(yī)保類型
7. 之前是否患有腦卒中
8. 此次腦卒中類型
9. 是否患有其他慢性疾病
10. 是否傾向于通過中醫(yī)項(xiàng)目進(jìn)行治療
11. 洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果
12. 留置胃管時(shí)間
13. 住院時(shí)間
二、腦卒中患者康復(fù)動(dòng)機(jī)評估量表：以下是一份有關(guān)康復(fù)動(dòng)機(jī)的評估問卷，請您根據(jù)實(shí)際情況回答以下問題，您的答案僅作為學(xué)術(shù)研究使用，對您后續(xù)治療不會(huì)產(chǎn)生任何影響。
14. 請根據(jù)您的實(shí)際情況對以下描述進(jìn)行評價(jià)
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有點(diǎn)不同意
  • 中立
  • 有點(diǎn)同意
  • 同意
  • 非常同意
為了能早日恢復(fù)健康，我想盡力參加康復(fù)治療
在達(dá)到康復(fù)目標(biāo)之前，我不想出院
我想通過訓(xùn)練以重新獲得在家庭和社會(huì)中的角色
我想盡最大努力實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值
為了達(dá)到康復(fù)治療師的預(yù)期目標(biāo)，我努力克服一些難度較大的康復(fù)訓(xùn)練
我將更多的康復(fù)訓(xùn)練技能應(yīng)用到日常生活中
我每天都和醫(yī)護(hù)人員分享自己的日常鍛煉目標(biāo)
可選擇性的康復(fù)計(jì)劃促使我更愿意地參與康復(fù)鍛煉
其他患者的努力鼓舞了我
為了我的朋友和家人，我想?yún)⑴c康復(fù)訓(xùn)練
我覺得我的身體狀況（如肌力、活動(dòng)度、情緒等）每天都在改善
我想保持持續(xù)的訓(xùn)練，以便我能恢復(fù)更多的日常生活能力
我想嘗試更多的康復(fù)鍛煉方式，參加不同的社會(huì)活動(dòng)
即使感到一些疼痛和（或）麻木，我也想接受康復(fù)治療
除了完成醫(yī)護(hù)人員布置的康復(fù)訓(xùn)練之外，我還想?yún)⑴c一些自己感興趣的訓(xùn)練活動(dòng)
我認(rèn)為我必須積極參與康復(fù)治療
我認(rèn)為康復(fù)治療對于從疾病和殘疾中恢復(fù)至關(guān)重要
三.腦卒中吞咽障礙患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)感知問卷：為了更好地了解您對誤吸的感知水平， 懇請您在百忙之中幫助我們填寫問卷。請您根據(jù)本人實(shí)際情況在下列題目中做出客觀判斷。此次問卷調(diào)查采用不記名方式不會(huì)對您的生活造成任何影響，請您放心填寫。再次感謝您的幫忙與合作!
（一）、吞咽障礙認(rèn)知
15. 請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇以下現(xiàn)象的發(fā)生頻率
  • 每次都會(huì)
  • 經(jīng)常發(fā)生
  • 有時(shí)會(huì)
  • 偶爾發(fā)生
  • 從未發(fā)生
咀嚼時(shí)，常出現(xiàn)咀嚼困難以及咽下困難
進(jìn)食時(shí)，我常常感覺食物殘留在口腔或咽部
吞咽時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)嗆咳、聲音嘶啞等現(xiàn)象
吞咽后，會(huì)感到異物感或梗阻感
我經(jīng)常在吞咽后感到胸悶或呼吸不暢
16. 請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇以下描述的符合程度
  • 大幅減少
  • 減少較多
  • 略有減少
  • 幾乎沒有減少
  • 沒有減少
由于吞咽障礙，我減少了與家人共同進(jìn)餐的次數(shù)
我因?yàn)橥萄收系K而減少了與朋友或社交活動(dòng)的參與
我認(rèn)為吞咽障礙影響了我的營養(yǎng)攝入和整體健康狀況
（二）、誤吸風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知
17. 請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇對誤吸相關(guān)知識(shí)的了解程度
  • 完全了解
  • 比較了解
  • 了解一些
  • 了解很少
  • 完全不了解
我清楚知道誤吸是什么
我知道有哪些因素會(huì)導(dǎo)致誤吸的發(fā)生
我知道哪些食物或進(jìn)食方式可能導(dǎo)致誤吸
我了解誤吸會(huì)導(dǎo)致哪些不良后果的發(fā)生
18. 我擔(dān)心在進(jìn)食時(shí)發(fā)生誤吸
19. 我認(rèn)為預(yù)防誤吸對我非常重要
（三）、誤吸應(yīng)對策略
20. 請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇以下行為的發(fā)生頻率
  • 總是會(huì)
  • 經(jīng)常會(huì)
  • 有時(shí)會(huì)
  • 很少會(huì)
  • 從不會(huì)
我會(huì)特別注意食物的質(zhì)地和大小，以預(yù)防誤吸
我會(huì)調(diào)整進(jìn)食的姿勢和速度，以減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)
我會(huì)合理的選擇進(jìn)餐工具以及控制每次進(jìn)食的量
當(dāng)我感覺有誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，我會(huì)迅速采取措施避免誤吸
21. 我能夠清楚的了解誤吸發(fā)生時(shí)會(huì)出現(xiàn)哪些表現(xiàn)
（四）、醫(yī)療支持
22. 請根據(jù)您的實(shí)際需求程度選擇以下描述
  • 非常需要
  • 比較需要
  • 一般
  • 不太需要
  • 不需要
我希望醫(yī)護(hù)人員能定期評估我的吞咽功能和誤吸風(fēng)險(xiǎn)
我和我的家人需要醫(yī)護(hù)人員提供關(guān)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)的詳細(xì)指導(dǎo)
我和我的家人需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行吞咽、誤吸預(yù)防和喂養(yǎng)的教育
我希望醫(yī)院能組織關(guān)于吞咽障礙和誤吸預(yù)防的講座或培訓(xùn)
我和我的家人希望了解更多關(guān)于吞咽康復(fù)和誤吸急救的實(shí)用知識(shí)
（五）、心理社會(huì)支持
23. 由于吞咽障礙和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，我感到非常焦慮或沮喪
24. 請根據(jù)您的實(shí)際需求程度選擇以下描述
  • 非常需要
  • 比較需要
  • 一般
  • 不太需要
  • 不需要
我需要醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心支持緩解疾病帶來的焦慮
我需要家人或朋友的關(guān)心支持緩解疾病帶來的焦慮
在我遇到困難時(shí)我需要家人、朋友、親戚的幫助
在我治療期間，我需要從家人、朋友或者外界獲得經(jīng)濟(jì)資助
我需要家人、朋友的幫助，來應(yīng)對家庭、工作中角色的轉(zhuǎn)變
我需要參加具有支持性的團(tuán)體活動(dòng)
我需要了解心理咨詢的目的和途徑
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