佛山市南海區(qū)新芳華學校小學生寒假期間心理關愛調(diào)查（家長問卷）

尊敬的家長，您好！經(jīng)過一個較長的寒假，即將迎來新的學期。我們十分關注每一個孩子的身心健康，為及時了解每一位孩子假期的身心健康狀況，以便給予孩子及時的關注與輔導，幫助孩子盡快調(diào)整狀態(tài)，更好地適應新的學習生活，特設計此問卷。此調(diào)查問卷僅用于向班主任反饋孩子的情況，以便更好的進行家校協(xié)同教育好孩子。我們將對調(diào)查數(shù)據(jù)絕對保密，真誠邀請家長您認真填寫，真實反饋，謝謝！
1. 孩子的班級是:（如101）
2. 孩子的姓名是？
3. 您是孩子的:
4. 在寒假中，孩子的主要陪伴者是（可以多選）
5. 寒假期間，您孩子和您及其他家人的關系如何？ 
6. 在教育孩子過程中，您是否會經(jīng)常忍不住責罵或動手教訓孩子？
7. 最近2周，您孩子是否與身邊人有過爭吵或沖突？  
8.

通常是由于什么引發(fā)激烈的沖突事件呢？請詳細描述沖突事件；若沒有發(fā)生激烈的沖突事件，請?zhí)睢盁o”。（簡答題）
9. 最近1周，您孩子在家的睡眠質(zhì)量如何？
10. 最近1周，您孩子的身體狀況如何？
11. 最近1周，您孩子的情緒狀態(tài)是？ 
12. 在假期中，您的孩子每日使用電腦、手機、平板等電子產(chǎn)品的平均時長為 
13. 近2個月，您家庭是否發(fā)生過重大變故？（親人亡故或突發(fā)疾病/家庭經(jīng)濟重挫/父母離異等）
14. 面對這些事件時，您的孩子是否有強烈的情緒反應？ [單選題] *
15. 您孩子近期有沒有說過諸如“我一無是處、沒有價值”之類的話語？
16. 您孩子近期有沒有說過諸如“我的問題無法解決、找不到人幫助”之類的話語？
17. 您孩子近一個月是否有出現(xiàn)過自我傷害的行為?
18. 寒假期間，您孩子是否有因為情緒、心理問題找醫(yī)院或者其它機構求助過？
19. 開學后，孩子有哪些方面需要班主任或心理老師關注的？請詳細填寫，若沒有，請?zhí)睢盁o”。（簡答題）
20. 為了孩子的身心健康，若開學前，您孩子曾與人發(fā)生過重大矛盾，或情緒表現(xiàn)異常，需要家校密切溝通的，請及時告訴班主任。感謝您的配合！
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