南寧市第四十九中學(xué)2026年春季學(xué)期 學(xué)生心理健康狀況調(diào)查問卷

尊敬的家長(zhǎng):

您好!為更好地了解孩子的心理健康狀況,助力學(xué)生健康成長(zhǎng),學(xué)校將開展心理健康問卷調(diào)查。一至四年級(jí)由家長(zhǎng)協(xié)助填寫,五至九年級(jí)由學(xué)生獨(dú)立填寫。所有問卷信息將嚴(yán)格保密,僅用于心理健康教育工作。填寫過程中如有疑問,可隨時(shí)咨詢班主任。感謝您的理解與配合?。?-17項(xiàng)均以醫(yī)院診斷報(bào)告為準(zhǔn))

您也順便了解相關(guān)咨詢熱線:全國(guó)統(tǒng)一心理援助熱線12356、青少年心理服務(wù)咨詢熱線12355、南寧市未成年人心理健康輔導(dǎo)中心咨詢熱線0771-2628005、南寧心理援助熱線0771-3290001

1.姓名
2.性別
3.所屬年級(jí)
4.所屬班級(jí)
5.是否留守學(xué)生
6.是否家庭不完整(單親、離異、孤兒)
7.是否有特殊體質(zhì)(請(qǐng)寫清楚,如心臟病、癲癇、白癲風(fēng)、白化病等)
8.是否有抑郁癥(包括抑郁狀態(tài))
9.是否有強(qiáng)迫癥
10.是否有焦慮癥
11.是否有神經(jīng)衰弱
12.是否有恐怖癥
13.是否有精神病性障礙
14.是否有人格障礙
15.是否有反應(yīng)性精神障礙
16.是否有心理生理障礙
17.是否有其他精神疾病
18.是否有自殺傾向或行為
19.是否有有嚴(yán)重自傷、自殘行為
20.是否有嚴(yán)重暴力行為
21.是否遭遇家庭暴力
22.是否遭遇家庭重大變故
23.是否遭遇校園欺凌
24.是否性格突變
25.是否戀愛受挫
26.是否因人際關(guān)系緊張導(dǎo)致心理行為異常
27.是否性格內(nèi)向孤僻缺乏支持
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