蘆苞鎮(zhèn)蔡邊小學(xué)2026小學(xué)生寒假期間心理關(guān)愛調(diào)查（家長(zhǎng)問卷）

尊敬的家長(zhǎng)，您好！新學(xué)期即將開始,我們十分關(guān)注每一位孩子的身心健康，為及時(shí)了解孩子假期的身心健康狀況，以便給予孩子及時(shí)的關(guān)注與輔導(dǎo)，幫助孩子盡快調(diào)整狀態(tài)，更好地適應(yīng)新的學(xué)習(xí)生活，特設(shè)計(jì)此問卷。此調(diào)查問卷僅用于向班主任反饋孩子的情況，調(diào)查數(shù)據(jù)絕對(duì)保密，真誠(chéng)邀請(qǐng)家長(zhǎng)您認(rèn)真填寫，真實(shí)反饋，謝謝！
1. 孩子的年級(jí)是: [單選題]
請(qǐng)選擇
2. 孩子的班級(jí)是: [單選題]
請(qǐng)選擇
3. 孩子的姓名是: [填空題]
4. 您是孩子的:
5. 您的家庭情況是(單選)
6. 寒假期間，您孩子和您及其他家人的關(guān)系如何？
7. 您孩子在家的睡眠質(zhì)量如何？
8. 在教育孩子過程中，您是否會(huì)經(jīng)常忍不住責(zé)罵或動(dòng)手教訓(xùn)孩子？
9. 最近一周，您孩子的身體狀況如何？
10. 最近1周，您孩子的情緒狀態(tài)是？
11. 最近兩周，您孩子是否與身邊人有過爭(zhēng)吵或沖突？
12. 若發(fā)生了爭(zhēng)吵或沖突，激烈程度為？
13. 近兩個(gè)月，您家庭是否發(fā)生過重大變故？(親人亡故或突發(fā)疾病/家庭經(jīng)濟(jì)重挫/父母離異等)
14. 面對(duì)這些事件時(shí)，您的孩子是否有強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)？
15. 在假期中，您的孩子每日使用電腦、手機(jī)、平板等電子產(chǎn)品的平均時(shí)長(zhǎng)為
16. 您孩子近期有沒有說過諸如“我一無是處、沒有價(jià)值”之類的話語(yǔ)？
17. 您孩子近期有沒有說過諸如“我的問題無法解決、找不到人幫助”之類的話語(yǔ)？
18. 您孩子近一個(gè)月是否有出現(xiàn)過自我傷害的行為?
19. 寒假期間，您孩子是否有因?yàn)榍榫w、心理問題找醫(yī)院或者其它機(jī)構(gòu)求助過？
20. 溫馨提示:為了孩子的身心健康，若開學(xué)前，您孩子曾與人發(fā)生過重大矛盾，或情緒表現(xiàn)異常，需要家校密切溝通的，請(qǐng)及時(shí)告訴班主任。感謝您的配合！是否已知悉
*心理求助熱線：
1.三水區(qū)心理援助熱線：0757-87819883（24小時(shí)）
2.佛山市心理援助熱線：0757-82667888（24小時(shí))
3.全省青少年綜合服務(wù)平臺(tái)熱線：12355
4.華南師范大學(xué)“心晴熱線”電話：18011959205
(微信同號(hào)）9:00-21:00
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