腦卒中患者社會疏離感現(xiàn)狀及影響因素分析問卷調(diào)查
您好!非常感謝您能為本次調(diào)查提供配合與幫助。本次調(diào)查僅供研究使用。此問卷不會泄露您的個人信息,請放心填寫!對于您的配合再次表示感謝!
1. 性別:
男
女
2. 年齡
45~54歲
55~64歲
65~74歲
75歲及以上
3. 居住地
城市
農(nóng)村
4. 婚姻狀況
已婚
未婚
離異
喪偶
5. 文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專及以上
6. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
商業(yè)保險
自費(fèi)
其他
7. 個人月收入(元)
<2000
2000~3999
4000~5999
6000及以上
8. 腦卒中類型
缺血性腦卒中
出血性腦卒中
混合性腦卒中
9. 合并癥(可多選)
高血壓
糖尿病
冠心病
高血脂
骨質(zhì)疏松
其他
10. 腦卒中史
首次發(fā)病
二次及以上發(fā)病
11.
我有時會感到我認(rèn)識的人,都并不怎么友善
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
12. 我覺得家人并不像我想要的那樣與我親近
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
13. 在大多數(shù)時間里您都很難知道要怎么做,因?yàn)槟恢绖e人對自己的期望是什么
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
14. 我經(jīng)常感到自己無法參與到別人正在做的事情
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
15. 幾乎沒有人真正關(guān)心我的內(nèi)心感受
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
16. 有時我不能確定我到底是誰
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
17. 我經(jīng)常懷疑我是否會成為我想成為的人
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
18. 與別人在一起時,我經(jīng)常感到孤獨(dú)寂寞
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
19. 如果我真的有選擇的話,那我會選擇以一種與現(xiàn)在完全不同的方式來生活
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
20. 如今當(dāng)您遇到問題或需要別人幫助時,您很難指望他們
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
21. 當(dāng)我表現(xiàn)真正的我時,大多數(shù)人似乎都不太接受我
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
22. 我經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己很難投入到正在做的事情之中
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
23. 對我來說,日常所做的事情大多數(shù)都很有價值、很有意義
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
24. 當(dāng)我認(rèn)識的人遇到問題時,我有責(zé)任去幫助他們
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
25. 我總是感覺我與其他朋友有很多的共同興趣
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷