3月份免費葉酸領(lǐng)取登記（金甲）

1. 姓名：
2. 年齡：
3. 身份證號碼：
4. 電話號碼：
5. 戶籍地：
6. 戶籍地所屬街道/具體樓盤/XX組/棟XX室：
7. 現(xiàn)住址：
8. 現(xiàn)住址所屬街道/具體樓盤/XX組/棟XX室：
9. 是否待孕或早孕？
10. 是否有神經(jīng)管畸形史？
11. 是否癲癇病服藥期間？
12. 領(lǐng)取瓶數(shù)：
13. 領(lǐng)取地點：
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