老年人睡眠狀況與相關(guān)因素調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友：


您好！本次調(diào)查旨在了解遵義市社區(qū)老年人的睡眠狀況及相關(guān)影響因素，所有調(diào)查結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密您的個人信息，答案無對錯之分，懇請您根據(jù)自身實際情況如實作答。占用您寶貴的時間，深表感謝！

第一部分：一般情況調(diào)查問卷
1. 您的性別：
2. 您的年齡是：
3. 您的學(xué)歷：
4. 您目前的婚姻狀況：
5. 您退休前的主要職業(yè)：
6. 您目前的主要經(jīng)濟來源
7. 您認(rèn)為自己的經(jīng)濟狀況在當(dāng)?shù)貙儆?/legend>
8. 您目前的居住狀況是
9. 您目前患有經(jīng)醫(yī)生確診的慢性病情況
10. 您是否有慢性疼痛（如腰腿痛、關(guān)節(jié)痛等）

11. 您近一個月夜間通常需要起夜幾次
12. 您吸煙嗎
13. 您有飲酒習(xí)慣嗎
14. 您平時進(jìn)行體育鍛煉的頻率是（如散步、太極拳、廣場舞等）
15. 您平均每天使用手機、電視、平板等電子產(chǎn)品的時間大約為
第二部分：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）
16.

近1個月，晚上上床睡覺通常是幾點（24小時制）

17.

近1個月，從上床到入睡通常需要多少分鐘

18.

近1個月，通常早上幾點起床

19.

近 1 個月，每夜通常實際睡眠幾小時 (不等于臥床時間)

20.

近 1 個月，因下列情況影響睡眠而煩惱:

  • ①無
  • ②＜1 次/周
  • ③1-2次/周
  • ④≥3 次/周
a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做惡夢
i.疼痛不適
j.其他影響睡眠的事情
21.

近1個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量

22.

近1個月，您用藥物催眠的情況

23.

近1個月，您常感到困倦嗎

24.

近1個月，您做事情的精力不足嗎

第三部分：患者健康問卷抑郁自評量表（PHQ-9）
25. 近兩周有出現(xiàn)以下癥狀嗎？
  • 沒有
  • 有幾天
  • 一半以上時間
  • 幾乎天天
1、做事時提不起勁或沒有興趣
2、感到心情低落、沮喪或絕望
3、入睡困難、睡不安或睡得過多
4、感覺疲倦或沒有精力
5、食欲不振或吃太多
6、覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望
7、對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時
8、動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺，或正好相反---煩躁、坐立不安、來回走動
9、有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
第四部分：廣泛性焦慮自評量表（GAD-7）
26.
近兩周，您被以下問題困擾的頻率有多高？
  • 沒有
  • 有幾天
  • 一半以上天數(shù)
  • 幾乎天天
1、感到緊張、焦慮或煩躁
2、不能停止或無法控制擔(dān)心
3、對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
4、很難放松下來
5、由于不安無法靜坐
6、變得很容易煩惱或急躁
7、害怕將有可怕的事會發(fā)生
第五部分：社會支持評定量表（SSRS）
27. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友/同事/鄰居?
28. 近一年來您:
29. 您與鄰居:
30. 您與同事:（若已退休，請回憶退休前情況）
31. 從家庭成員得到的支持和照顧:
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
A. 夫妻（戀人）
B. 父母
C. 兒女
D. 兄弟姐妹
E. 其他成員（如嫂子）
32. 過去，您在遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決實際問題的幫助的來源有:
33. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
34. 您遇到煩惱時的傾訴方式:
35. 您遇到煩惱時的求助方式:
36. 對于團(tuán)體（如黨組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您:
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