如意正念MIED線上八周課程（08期）報名表

歡迎您報名如意正念開設(shè)的MIED八周課程。
1.請您如實填寫，以便帶領(lǐng)老師了解您的情況和學習需求，為入組訪談做好準備。
2.報名信息僅用于學員背景了解/入組訪談和備課參考，我們將嚴格遵守保密原則，不會公開這些信息。
1. 您的姓名：
2. 您的職業(yè)：
3. 您所在的地點：
4. 您為什么想?yún)⑴c本期MIED課程？期待從本次課程學習中獲得哪些收獲？
5. MIED課程中有一些練習和身體相關(guān)，如果身體情況不適合做這些練習，如有傷、高血壓、心臟病等心血管相關(guān)疾病，或哮喘等呼吸疾病，請照顧自己不要勉強，課程中帶領(lǐng)老師也會重點提醒。請確認您的身體情況，是否有上述或其他基礎(chǔ)身體疾病? 如果有，請告知病名、目前狀況、以及需注意的事項。
6. 練習可能遇到困難，可能會感到挫折、沮喪、自我懷疑，可能會面對隱藏的情緒（如不安、悲傷、憤怒、內(nèi)疚），可能會對自己有新的認識，但這些認識未必總是令人愉快的。課程中可能會經(jīng)歷一些情緒的反復(fù)，請您確認是否做好準備？
7.
您曾經(jīng)或當前是否有任何心理障礙診斷？如果有，請說明病名，是否就醫(yī)，目前狀況。
8. 您曾經(jīng)或當前是否有任何精神藥物服用史？如有，請詳細填寫，包括藥物名稱、服用時間、服用頻率與服用劑量等。
9. 您曾經(jīng)或當前是否有任何心理咨詢/心理治療的經(jīng)歷？是出于何種原因?qū)で髱椭?/legend>
10. 您曾經(jīng)或當前是否有過自傷或自殺的想法，計劃或行為？如果有，請加以說明。
11. 在過去半年中，你是否曾經(jīng)歷或正在經(jīng)歷一些生命中的重大變化（如親友重病或故去、辭職/失業(yè)、失戀/離婚等）？如果有，請加以說明。
12. 您是否有過正念相關(guān)練習或?qū)W習的經(jīng)歷？若有，請描述相關(guān)經(jīng)歷。
13. MIED線上課程注重成員的在場和參與，需要大家共同創(chuàng)造一個互相支持的學習環(huán)境。請確認您是否可以全程參與8次課程，并在每次課程期間打開攝像頭，全程參與？
14.
學習新事物、建立新習慣需要投入時間和精力，日常練習是MIED課程學習的重要組成部分。請確認八周課程期間，您是否能保證每天15-30分鐘的練習時間？
15. 若您有任何其他希望我們了解的信息或個人需求，請在此處填寫：
16. 您的手機號：
17. 您的微信號：
18. 緊急聯(lián)系人姓名：
19. 緊急聯(lián)系人手機號：
20. 知情同意：
1.本課程是教育性質(zhì)的團體輔導，不能替代心理咨詢、治療或者藥物治療。如果學員目前正在服用某種精神類藥物，不應(yīng)因參加本課程而擅自停藥?；加袊乐氐男睦怼④|體疾病，目前正處于癥狀急性期，或具有自殺風險者，不適合本課程。
2.本課程無法提供危機干預(yù)，學員如果出現(xiàn)自殺、自傷、殺人、傷人等嚴重傷害自己或他人的想法或行為，需要尋求其他的專業(yè)機構(gòu)的幫助。本課程不承擔與此類行為相關(guān)的任何責任。
3.學員從本課程獲得的資料，包括但不限于正念指導音頻和講解材料，僅供學員個人使用和學習目的。未經(jīng)許可，學員不得以任何形式將這些資料用于商業(yè)目的或挪作他用。
4.保密責任：學員承諾對課程內(nèi)其他學員分享的個人隱私信息保密，除非得到當事人的明確同意。課程指導者和助教將遵守《中國心理學會臨床與咨詢心理學工作倫理守則》中隱私權(quán)和保密性相關(guān)條款，學員所透露的任何個人隱私，課程指導者和助教都有為之保密的責任。學員均以真實姓名并打開攝像頭參與課程，整個課程不錄音錄像。
一旦報名此課程，表明您確認以上內(nèi)容。
完成問卷后請?zhí)砑悠髽I(yè)微信號，以便和您聯(lián)系入組訪談。

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