家鄉(xiāng)社區(qū)照護(hù)養(yǎng)老情況調(diào)查問卷
一、基礎(chǔ)信息
1. 1. 您的年齡是？
A.60-69歲
B.70-79歲
C.80歲及以上
2. 2. 您的文化程度是？
A.文盲/小學(xué)
B.初中
C.高中及以上
3. 3. 您的居住方式是？
A.與子女同住
B.夫妻同住
C.獨(dú)居
D.養(yǎng)老院居住
二、健康與照護(hù)需求
4. 4. 您是否患有以下慢性疾病？（可多選）
A.高血壓
B.糖尿病
C.心腦血管疾病
D.其他
E.無
5. 5. 您的日?；顒?dòng)能力如何？
A.完全自理
B.部分自理
C.無法自理
6. 6. 您最主要的照護(hù)需求是？（可多選）
A.健康監(jiān)測
B.慢病管理
C.康復(fù)護(hù)理
D.心理慰藉
E.生活照料
F.緊急救援
G.其他
7. 7. 您目前最迫切的照護(hù)需求是？
A.健康監(jiān)測
B.慢病管理
C.康復(fù)護(hù)理
D.心理慰藉
E.生活照料
F.緊急救援
8. 8. 您是否有定期健康體檢？
A.每年1次及以上
B.每2-3年1次
C.很少/從不
9. 9. 您對自身健康狀況的評價(jià)是？
A.很好
B.一般
C.較差
D.很差
三、現(xiàn)有照護(hù)資源使用
10. 10. 您日常照護(hù)主要由誰提供？（可多選）
A.子女
B.配偶
C.保姆/護(hù)工
D.社區(qū)照護(hù)人員
E.其他
11. 11. 您是否使用過社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)？
A.日間照料中心
B.上門護(hù)理
C.健康講座
D.助餐助浴
E.未使用過
12. 12. 您獲取服務(wù)的渠道是？（可多選）
A.社區(qū)宣傳
B.親友推薦
C.自主查詢
D.其他
13. 13. 您每月使用服務(wù)的頻率是？
A.每周1次及以上
B.每月1-2次
C.每季度1-2次
D.很少/從不
四、服務(wù)滿意度與意見
14. 14. 您對現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的整體滿意度？
A.非常滿意
B.滿意
C.一般
D.不滿意
E.非常不滿意
15. 15. 您對服務(wù)人員的評價(jià)是？（可多選）
A.專業(yè)能力強(qiáng)
B.服務(wù)效率高
C.服務(wù)態(tài)度好
D.專業(yè)能力不足
E.服務(wù)效率低
F.服務(wù)態(tài)度差
16. 16. 您認(rèn)為現(xiàn)有服務(wù)主要問題是？（可多選）
A.資源不足
B.服務(wù)單一
C.價(jià)格過高
D.人員專業(yè)度不夠
E.其他
17. 17. 若未使用過服務(wù)，主要原因是？
A.不了解
B.距離過遠(yuǎn)
C.服務(wù)不適配
D.價(jià)格過高
E.其他
五、意見與建議
18. 18. 您希望社區(qū)新增哪些養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)？（填空題）
19. 19. 您對優(yōu)化社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)有何其他建議？（填空題）
再次感謝您的填寫！
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