蘇北人民醫(yī)院患者基本信息問卷-醫(yī)師培訓(xùn)版

我們現(xiàn)將您的基本信息及幽門螺桿菌感染情況做如下調(diào)查，感謝您的配合。
1. 您的姓名(請?zhí)顚?
2. 您的手機(jī)號碼(請?zhí)顚?
3. 您的備用或者家屬手機(jī)號碼(請?zhí)顚?
4. 您的性別(請選擇)
5. 您的年齡(請?zhí)顚?
6. 您的民族(請選擇)
7. 您的身高(請?zhí)顚懀⒁鈫挝唬豪迕譪m)
8. 您的體重(請?zhí)顚?，注意單位：公斤kg)
9. 您的教育背景(請選擇)
10. 您的婚姻(請選擇)
11. 您的長期居住地(請選擇)
12. 您的家庭人口數(shù)(請選擇)
13. 您的主要進(jìn)餐方式(請選擇)
14. 您的吸煙情況(請選擇)
15. 您的飲酒情況(請選擇)
16. 您最近3月有無上消化道癥狀(可多選，請選擇)
17. 您的胃鏡檢查結(jié)果及病理報告情況(可多選，請選擇)
18. 您此次就診幽門螺桿菌的檢測方法為(請選擇)：
19. 家庭成員中有無幽門螺桿菌感染(請選擇)：
20. 有無胃癌家族史(請選擇)：
21. 您目前合并有哪些慢性疾?。?/legend>
22. 最近1年使用的抗生素情況(可多選，請選擇)：
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