家鄉(xiāng)社區(qū)照護(hù)養(yǎng)老情況問(wèn)卷調(diào)查
您好，我是華北理工大學(xué)冀唐學(xué)院護(hù)理學(xué)專業(yè)的學(xué)生，正在開(kāi)展家鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)情況調(diào)研，本次問(wèn)卷僅用于課程實(shí)踐，所有信息嚴(yán)格保密，不會(huì)泄露您的個(gè)人隱私，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況選擇或填寫(xiě)，感謝您的支持與配合！
一、基礎(chǔ)信息模塊（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)選項(xiàng)前打“√”）
1. 您的年齡是？
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80歲及以上
2. 您的性別是？
A. 男
B. 女
3. 您的文化程度是？
A. 小學(xué)及以下
B. 初中
C. 高中/中專
D. 大專及以上
4. 您的婚姻狀況是？
A. 已婚（配偶健在）
B. 喪偶
C. 離異/未婚
5. 您的居住方式是？
A. 與子女同住
B. 獨(dú)居
C. 夫妻同住
D. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
E. 其他
6. 您居住的社區(qū)類型是？
A. 城鎮(zhèn)社區(qū)
B. 鄉(xiāng)村社區(qū)
7. 您每月可支配收入大致為？
A. 1000元以下
B. 1000-3000元
C. 3000-5000元
D. 5000元以上
二、健康與照護(hù)需求模塊
8. 您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）？
A. 高血壓
B. 糖尿病
C. 心腦血管病
D. 骨關(guān)節(jié)病
E. 呼吸系統(tǒng)病
F. 其他
G. 無(wú)
9. 您的日?；顒?dòng)能力如何？
A. 完全自理
B. 基本自理
C. 部分自理
D. 完全不能自理
10. 您最需要幫助的生活環(huán)節(jié)是（可多選）？
A. 飲食
B. 穿衣/洗漱
C. 如廁
D. 就醫(yī)/取藥
E. 家務(wù)
F. 其他
11. 您最迫切的照護(hù)需求是（可多選）？
A. 健康監(jiān)測(cè)
B. 慢病管理
C. 康復(fù)護(hù)理
D. 心理慰藉
E. 生活照料
F. 緊急救援
三、現(xiàn)有照護(hù)資源使用模塊
12. 您的主要照護(hù)提供者是？
A. 子女/孫輩
B. 配偶
C. 保姆/護(hù)工
D. 社區(qū)人員
E. 自己
F. 其他
13. 您是否使用過(guò)以下社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)（可多選）？
A. 日間照料
B. 上門(mén)護(hù)理
C. 健康講座/體檢
D. 助餐/配餐
E. 文娛活動(dòng)
F. 從未使用
14. 您獲取服務(wù)信息的渠道是（可多選）？
A. 社區(qū)宣傳
B. 親友推薦
C. 自主查詢
D. 不了解
15. 您使用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的頻率是？
A. 每天
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 很少
E. 從不
16. 您未使用/很少使用的原因是（可多選）？
A. 不了解
B. 距離遠(yuǎn)/不便
C. 不匹配需求
D. 收費(fèi)高
E. 質(zhì)量/專業(yè)度不足
F. 其他
四、服務(wù)滿意度與意見(jiàn)模塊
17. 您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的整體滿意度是？
A. 非常滿意
B. 滿意
C. 一般
D. 不滿意
E. 非常不滿意
18. 您對(duì)服務(wù)人員的評(píng)價(jià)是（可多選）？
A. 專業(yè)強(qiáng)
B. 態(tài)度好
C. 效率高
D. 專業(yè)不足
E. 態(tài)度冷淡
F. 效率低
19. 現(xiàn)有服務(wù)的主要問(wèn)題是（可多選）？
A. 資源少/覆蓋小
B. 項(xiàng)目單一
C. 人員不足/不專業(yè)
D. 收費(fèi)高
E. 宣傳少/知曉低
F. 其他
五、開(kāi)放式建議模塊
20. 您覺(jué)得目前家鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老最大的痛點(diǎn)是什么？
21. 對(duì)優(yōu)化家鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)體系，您有哪些具體建議？
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