胃腸癌患者癥狀與生活質(zhì)量調(diào)查問卷

尊敬的患者朋友:
您好！為了解您在治療期間的癥狀感受與生活質(zhì)量，特邀您參與本次調(diào)查。請(qǐng)您根據(jù)最近24小時(shí)內(nèi)的真實(shí)感受填寫。本問卷僅用于學(xué)術(shù)研究，您的個(gè)人信息將嚴(yán)格保密。感謝您的配合！
第一部分:基本信息（請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫）
1. 年齡:
2. 性別:
3. 身高（cm）與體重（kg）:
4. 婚姻狀況:
5. 工作狀況:
6. 家庭經(jīng)濟(jì):
7. 文化程度:
8. 吸煙史:
9. 飲酒史:
10. 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣:
11. 癌癥家族史:
12. 手術(shù)史:
13. 疾病診斷:
14. 診斷時(shí)長:（單位:月）
15. 臨床分期:
16. 既往病史:
17. 是否合并慢性病:
18. 曾接受過的治療:
19. 正在接受的治療:
20. 本次住院時(shí)間:（單位:天）
第二部分:癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估
請(qǐng)?jiān)u估過去24小時(shí)內(nèi)，您所經(jīng)歷的下列癥狀的嚴(yán)重程度。0代表“無癥狀”，10代表“能想象的最嚴(yán)重程度”。請(qǐng)選擇相應(yīng)數(shù)字
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1. 疼痛
2. 疲乏
3. 惡心
4. 睡眠不安
5. 苦惱
6. 呼吸不暢
7. 記憶下降
8. 食欲下降
9. 昏昏欲睡
10. 口感
11. 悲傷抑郁
12. 嘔吐
13. 手腳麻木
14. 便秘
15. 腹瀉
16. 吞咽困難
17. 胃口改變
18. 感覺腹脹
第三部分:癥狀對(duì)生活的干擾程度
上述癥狀在過去24小時(shí)內(nèi)，對(duì)您下列方面的干擾程度如何?0代表“無干擾”，10代表“完全干擾”。*
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1. 一般活動(dòng)
2. 情緒
3. 工作（含家務(wù)）
4. 與他人的關(guān)系
5. 走路
6. 生活樂趣
第四部分:生活質(zhì)量評(píng)估（FACT-G）
請(qǐng)根據(jù)最近7天內(nèi)的感受，選擇最符合您情況的選項(xiàng)。0=一點(diǎn)也不，1=有一點(diǎn)，2=有些，3=相當(dāng)，4=非常。*
生理狀況（PWB)
  • 0一點(diǎn)也不
  • 1有一點(diǎn)
  • 2有些
  • 3相當(dāng)
  • 4非常
1. 我覺得神清氣爽
2. 我有惡心感
3. 我有疼痛
4. 我因身體不舒服而煩惱
5. 我可以享受生活
6. 我睡得好
7. 我覺得身體舒服
社會(huì)/家庭狀況（SWB）
  • 0一點(diǎn)也不
  • 1有一點(diǎn)
  • 2有些
  • 3相當(dāng)
  • 4非常
8. 我得到所需的情感支持
9. 我與家人關(guān)系和睦
10. 我得到朋友的支持
11. 我對(duì)自己的性生活滿意
12. 我能與家人談?wù)摬∏?/div>
13. 我感受到家人的支持
14. 我與朋友關(guān)系和睦
情感狀況（EWB）
  • 0一點(diǎn)也不
  • 1有一點(diǎn)
  • 2有些
  • 3相當(dāng)
  • 4非常
15. 我感到悲傷
16. 我感到緊張焦慮
17. 我擔(dān)心會(huì)病得很重
18. 我對(duì)未來感到有希望
19. 我感到快樂
20. 我擔(dān)心疼痛
功能狀況（FWB）
  • 0一點(diǎn)也不
  • 1有一點(diǎn)
  • 2有些
  • 3相當(dāng)
  • 4非常
21. 我可以工作
22. 我可享受日常娛樂
23. 我可像往常一樣生活
24. 我可以接受我的病情
25. 我有能力照顧自己
26. 我對(duì)生活能力滿意
27. 我可主動(dòng)參與社交
問卷到此結(jié)束，感謝您的耐心填寫，祝您早日康復(fù)！
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