磁共振掃描相關(guān)問卷調(diào)查（UWDRS）

您好！
下面的問卷調(diào)查是為了從整體上了解您的身體與心理狀況，就像護(hù)士用溫度計(jì)不斷地測(cè)量您的體溫一樣，我們通過這些量表測(cè)量您的情緒狀態(tài)、健康總體狀況，從而能夠了解您目前的心理狀態(tài)是否對(duì)您的大腦造成影響。所以對(duì)您的心理狀態(tài)進(jìn)行全面而詳盡的了解記錄是非常有必要的，因此，希望您能以真實(shí)情況為準(zhǔn)，認(rèn)真填寫以下問卷。
對(duì)這些問題的回答無所謂對(duì)錯(cuò)，請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況回答即可。如果您有任何不懂的地方，可以隨時(shí)聯(lián)系我們，與我們保持密切的溝通與聯(lián)系，謝謝您的合作，祝您生活愉快！
注意：
1.因?yàn)閿?shù)據(jù)匹配和統(tǒng)計(jì)的關(guān)系，請(qǐng)務(wù)必寫上您的個(gè)人資料。
2.請(qǐng)完成所有的問卷，不要有遺漏。
3.按自己的實(shí)際情況回答，結(jié)果是保密的。
以下內(nèi)容，請(qǐng)務(wù)必仔細(xì)認(rèn)真填寫！
一、基本信息
1. 姓名
2. 性別
3. 出生日期
4. 身高（cm）
5. 體重（kg）
6. 受教育程度:
7. 婚姻狀況
8. 利手
9. 吸煙史（**支/天，**年，不吸煙填無）
10. 飲酒史（**兩/天，**年，不飲酒填無）
11. 家族史
請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼
12. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼
二、日常活動(dòng)
下面這些測(cè)驗(yàn)題目，列出了某些人可能會(huì)有的問題，請(qǐng)檢查者本人仔細(xì)閱讀每一條，并根據(jù)最近2-4周以內(nèi)您的實(shí)際情況，選擇適當(dāng)?shù)拇鸢浮?/legend>
13. 活動(dòng)（在平面上）
14. 跌倒
15. 流口水
16. 吞咽
17. 吃飯（如使用刀叉困難）
18. 穿衣
19. 洗澡或淋浴
20. 梳洗
21. 上廁所
22. 言語
23. 面部表情面部表情是正常還是不正常
24. 口腔肌肉張力障礙
25. 表情缺乏
26. 是否存在靜止性震顫（病人雙手應(yīng)放在大腿上）
  • 無
  • 極輕
  • 輕度
  • 中度
  • 嚴(yán)重
右上肢 (RUE)
左上肢 (LUE)
右下肢 (RLE)
左下肢 (LLE)
27. 是否存在頭部震顫（如坐或站時(shí)）
28. 是否存在肌僵直（患者坐位且放松，檢查肢體，忽略齒輪樣僵直）(N = neck):
29.

若存在肌僵直

  • 無
  • 極輕
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
頸部
右上肢 (RUE)
左上肢 (LUE)
右下肢 (RLE)
左下肢 (LLE)
30. 手指捏合（拇指和食指最大幅度、最快頻率的捏合，左右兩手都要做）
31. 若不能完成手指捏合
  • 無
  • 極輕
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
右手 (Right Hand)
左手 (Left Hand)
32. 雙手快復(fù)輪替動(dòng)作:
33.

若無法雙手快復(fù)輪替動(dòng)作

  • 無
  • 極輕
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
右手 (Right Hand)
左手 (Left Hand)
34. 書寫能力
手臂震顫 (要求患者本人維持手臂向前伸展，手腕向前，手指展開姿勢(shì)至少30秒)
35. 姿位性震顫
36. 若存在姿位性震顫
  • 無
  • 極輕
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
右手 (Right Hand)
左手 (Left Hand)
37. 撲翼樣震顫(手臂舉起后抖動(dòng)，左右手臂均需）
38. 若存在撲翼樣震顫
  • 無
  • 極輕
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
右手 (Right Hand)
左手 (Left Hand)
39. 指鼻實(shí)驗(yàn)（要求患者在睜、閉眼時(shí)完成手指指向鼻尖這個(gè)動(dòng)作一次）
40. 若無法正常完成指鼻實(shí)驗(yàn)
  • 無
  • 極輕
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
右手 (Right Hand)
左手 (Left Hand)
41. 腿靈敏性(病人以腳跟快速連續(xù)的觸地然后抬起，幅度至少為7.5cm)
42. 若無法完成腿靈敏性測(cè)試
  • 無
  • 極輕
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
右腿 (Right Hand)
左腿 (Left Hand)
43. 腿部姿位性震顫（患者躺倒，屈膝曲髖）
44. 若無法正常完成腿部姿位性震顫
  • 無
  • 極輕
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
右腿 (Right Hand)
左腿 (Left Hand)
45. 頸部的肌張力障礙
46. 手臂和手掌肌張力障礙
47. 若無法正常完成手臂和手掌肌張力障礙
  • 無
  • 極輕
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
右手 (Right Hand)
左手 (Left Hand)
48. 從有扶手的椅子上起立（病人嘗試從直靠背椅子上起來，手臂在胸部交叉）
49. 日常姿勢(shì)
50. 軀干的肌張力障礙
51. 共濟(jì)失調(diào)
52. 帕金森綜合征
53. 日常步態(tài)
54. 腿部肌張力障礙
55. 共濟(jì)失調(diào)
56. 帕金森綜合癥
57.

舞蹈 (F = face; T = trunk):

  • 無
  • 極輕
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
臉部 (F)
軀干 (T)
右上肢 (RUE)
左上肢 (LUE)
右下肢 (RLE)
左下肢 (LLE)
三、肝臟功能評(píng)分
生活狀況（由檢查者本人）下面這些題目，請(qǐng)根據(jù)最近2-4周以內(nèi)的實(shí)際情況，選擇適當(dāng)?shù)拇鸢浮?/legend>
58. 一般損害（不是由于神經(jīng)性或精神性并存癥狀引起的）
59. 骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)?。ú皇怯善渌∪夤趋老到y(tǒng)疾病引起的）
60. 便血（鮮血便或黑便）
61. 瘙癢
62. 嘔血
63. 其他流血或血腫（如自發(fā)流鼻血或輕微受傷后血腫）
64. 肝性腦病
65. 黃疸
66. 皮膚和其他變化（如蛛狀痣，肝掌，光滑舌，指甲蒼白）
四、精神癥狀評(píng)分
日?；顒?dòng)（由檢查者本人填寫）下面這些測(cè)驗(yàn)題目，評(píng)估精神狀態(tài)的個(gè)人時(shí)間，并根據(jù)最近2-4周以內(nèi)的實(shí)際情況，與患者的病前人格進(jìn)行比較。請(qǐng)病人或者家屬仔細(xì)閱讀，適當(dāng)選擇。
67. 睡眠:
68. 自主神經(jīng)紊亂（代表性描述:心悸，頭暈，出汗增多，手腳冰冷，口干，腹瀉或尿頻）
性興趣（即性興趣或性活動(dòng)的描述，判斷始終應(yīng)對(duì)病人的正常性習(xí)慣良好時(shí)，習(xí)慣性無能，性冷淡或性不成熟，應(yīng)評(píng)為0分。）
69. 性興趣減少
70. 性興趣增強(qiáng)
71. 記憶障礙（表現(xiàn)主觀回憶能力障礙與過去相比）
72. 注意障礙（表現(xiàn)在集中自己的思想困難，缺乏注意力，排除抑郁導(dǎo)致;計(jì)分按注意缺乏的強(qiáng)度、頻率和程度。）:
73. 接觸:
74. 敵對(duì)情緒（表現(xiàn)憤怒，敵意和侵略性的情感，不論他們是否或沒有采取行動(dòng)。不能感到生氣的是0分。）:
75. 迫害觀念（表現(xiàn)多疑，夸大自我，堅(jiān)信被人談?wù)摚虮挥^看，或被惡意迫害）
76. 評(píng)議性幻聽（表現(xiàn)在有經(jīng)歷聽到自己的想法被說出或大聲重復(fù)，評(píng)論或爭(zhēng)執(zhí)第三人）
77. 視覺幻覺 [表現(xiàn)在曲解一個(gè)視覺刺激（錯(cuò)覺），或沒有任何實(shí)際的外部視覺刺激產(chǎn)生的虛假視覺感知（幻覺）]
78. 自殺沖動(dòng)
五、精神病理學(xué)觀察

79. 思維奔逸

80. 自尊
81. 語音/噪聲水平
言語活動(dòng)
82. 語言活動(dòng)增加
83. 語言活動(dòng)減少
心境
84. 心境增加
85. 心境抑郁
86. 焦慮:
87. 不穩(wěn)定的情緒反應(yīng)  [表現(xiàn)為迅速變化的情緒（如突然的喜悅或悲傷的傾向）顯示強(qiáng)烈的情緒反應(yīng);不應(yīng)該與優(yōu)勢(shì)心情相混淆。]
88. 定向障礙
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