南執(zhí)高級(jí)中學(xué) 2026寒假關(guān)愛(ài)學(xué)生調(diào)查表（家長(zhǎng)版）

各位家長(zhǎng)好！本問(wèn)卷是南執(zhí)高級(jí)中學(xué)為了解學(xué)生寒假狀況，以便更好得幫助學(xué)生，家校合作共同促進(jìn)學(xué)生的成長(zhǎng)。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀每一個(gè)句子，然后根據(jù)您孩子的實(shí)際情況進(jìn)行填寫(xiě)。本問(wèn)卷的數(shù)據(jù)僅作了解學(xué)生情況使用，數(shù)據(jù)結(jié)果將嚴(yán)格保密，感謝您的配合！
1.您孩子的姓名是：
2. 您孩子的性別是：
3. 孩子所在的年級(jí)：
4. 孩子所在的班別：
請(qǐng)選擇

在開(kāi)學(xué)前，您觀察到孩子對(duì)于即將進(jìn)入新班級(jí)的主要情緒或態(tài)度是？

為幫助孩子適應(yīng)新班級(jí)，在開(kāi)學(xué)前您們家庭是否與孩子做過(guò)以下溝通或準(zhǔn)備？
您預(yù)估，孩子在新學(xué)期可能面臨的最大挑戰(zhàn)來(lái)自哪個(gè)方面？
新學(xué)期，您最希望從班主任處定期獲得關(guān)于孩子哪方面的信息？

寒假期間，您感覺(jué)孩子對(duì)即將開(kāi)始的下學(xué)期學(xué)業(yè)（難度和壓力增加）所持的主要心態(tài)是？

據(jù)您觀察，孩子目前的壓力可能主要來(lái)源于？
您是否觀察到孩子在學(xué)習(xí)方法或習(xí)慣上存在某些可以改進(jìn)的地方？
近期，您們家庭是否與孩子就未來(lái)的學(xué)業(yè)或職業(yè)發(fā)展方向進(jìn)行過(guò)交流？

您認(rèn)為當(dāng)前孩子的人際關(guān)系（同伴、師生）對(duì)他/她的整體狀態(tài)影響如何？

回顧這個(gè)寒假，您如何評(píng)價(jià)孩子的自主復(fù)習(xí)狀態(tài)？

你孩子是否向您提及或在行為上表現(xiàn)出，在沖刺復(fù)習(xí)中遇到的主要困惑或瓶頸？
近期您是否注意到孩子出現(xiàn)以下與壓力相關(guān)的跡象？

您觀察到，孩子對(duì)即將到來(lái)的高考最主要的情緒是？

在高考前的最后幾個(gè)月，作為家長(zhǎng)您個(gè)人最主要的情緒狀態(tài)是？

目前，您與孩子的日常相處和溝通模式更接近以下哪種情況？

在最后的沖刺階段，您認(rèn)為家庭在支持孩子方面，最需要加強(qiáng)的是？
5.在寒假中，孩子的主要陪伴者是
6.寒假期間，孩子與您及其他家人的關(guān)系如何?
7.您的孩子寒假在家的睡眠質(zhì)量如何?
8.在教育孩子過(guò)程中，您是否會(huì)經(jīng)常忍不住責(zé)罵或動(dòng)手教訓(xùn)孩子?
9.最近一周，您孩子的身體狀況如何?
10.最近一周，您孩子的情緒狀態(tài)是?
11.最近兩周，您的孩子是否與身邊人有過(guò)爭(zhēng)吵或沖突?
若發(fā)生爭(zhēng)吵或沖突，激烈程度為?
通常是由于什么引發(fā)激烈的沖突事件呢？請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述沖突事件；若沒(méi)有發(fā)生激烈的沖突事件，請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)”。
12.近兩個(gè)月，您家庭是否發(fā)生過(guò)重大變故?（親人亡故或突發(fā)疾病/家庭經(jīng)濟(jì)重挫/父母離異等）
面對(duì)這些事件時(shí)，您的孩子是否有強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)?
13.在假期中，您的孩子每日使用電腦、手機(jī)、平板等電子產(chǎn)品的平均時(shí)長(zhǎng)為
14.您孩子近期有沒(méi)有因與他人分手、或向他人表白被拒絕而受到打擊?
15.您孩子近期有沒(méi)有產(chǎn)生過(guò)“我一無(wú)是處、沒(méi)有價(jià)值”之類(lèi)的念頭?
16.您孩子近期有沒(méi)有產(chǎn)生過(guò)“我的問(wèn)題無(wú)法解決、找不到人幫助”之類(lèi)的念頭?
17.您孩子近兩個(gè)月是否有出現(xiàn)過(guò)自我傷害的行為或輕生的念頭?
18.寒假期間，您孩子是否有因?yàn)榍榫w、心理問(wèn)題找醫(yī)院或者其它機(jī)構(gòu)求助過(guò)?
如果有去醫(yī)院或機(jī)構(gòu)求助過(guò)，求助原因是什么？
19. 孩子是否出現(xiàn)或曾出現(xiàn)嚴(yán)重心理問(wèn)題（例如害怕與人交往，不敢或不愿意上學(xué)，很長(zhǎng)一段時(shí)間失眠或出現(xiàn)比較極端的行為等）?
20. 請(qǐng)簡(jiǎn)要描述具體的嚴(yán)重心理問(wèn)題情況
21. 孩子是否患有或曾患有心理疾?。ㄈ缃箲]癥、抑郁癥、強(qiáng)迫癥等青少年情緒障礙）:
22. 請(qǐng)簡(jiǎn)要描述具體是哪種心理問(wèn)題或疾病?是自行判斷還是醫(yī)院確診?
23. 孩子如果曾去醫(yī)院進(jìn)行過(guò)心理方面的診療歷史，現(xiàn)在是否還在繼續(xù)服用相關(guān)藥物
24. 如自行停藥，已停藥多久?

25.您的孩子最近是否需要服用藥物？（如是，請(qǐng)?zhí)嵝押捅O(jiān)督孩子謹(jǐn)遵醫(yī)囑）

您的孩子如需服用藥物的話，是哪種類(lèi)型的藥物？（比如感冒藥、腸胃藥、保健品、精神類(lèi)藥物等）

26.您觀察到，當(dāng)孩子處于難以自我調(diào)節(jié)的情緒狀態(tài)或心理狀態(tài)時(shí)，他/她一般會(huì)采用什么方式應(yīng)對(duì)？
27.你認(rèn)為在孩子目前的學(xué)校生活中需要的心理幫助有哪些？
28.為了孩子的身心健康，若開(kāi)學(xué)前，您孩子曾與人發(fā)生過(guò)重大矛盾，或情緒、行為表現(xiàn)異常，需要家校密切溝通的，請(qǐng)及時(shí)反饋給班主任。感謝您的配合！
29.您與孩子的關(guān)系是：
30. 上學(xué)期發(fā)放的父母能量卡中，您印象最深或最受啟發(fā)的是哪一張?（可多選）
31. 您是否嘗試過(guò)父母能量卡中提到的方法?效果如何?
32. 您覺(jué)得父母能量卡對(duì)您的幫助主要體現(xiàn)在?（可多選）
33. 您還希望看到父母能量卡哪些方面的內(nèi)容?（可多選）
34. 如果愿意，可以分享一個(gè)您與孩子之間的小故事或困惑，我們會(huì)精選有代表性的內(nèi)容在后續(xù)父母能量卡片中回應(yīng)（可選）。
35.請(qǐng)您回想，上學(xué)期您對(duì)家長(zhǎng)群中推送的父母能量卡的了解程度為?
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